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根除幽门螺杆菌感染如何规范用药？

2021-09-26作者：论坛报小塔资讯

其他消化疾病非原创

主动选择耐药率低的抗生素

由于抗生素耐药率的不断增加，传统方案Hp根除率下降是近年来面临的重要难题。在不同国家和地区，抗生素的耐药情况存在明显差异。在我国，目前常用于根除Hp的6种抗生素包括克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、阿莫西林、四环素和呋喃唑酮。前3种抗生素耐药率较高，治疗失败后不能重复应用；后3种抗生素耐药率很低或几乎不耐药，根除方案中应优先选用。
克服Hp感染的耐药问题是全球医生努力的目标，基层医师在抗生素的选择时应注意以下几点：首先，应规范用药。在不清楚宿主的耐药情况时，应尽量选择耐药率低的阿莫西林、四环素和呋喃唑酮两两组合成的高敏感抗生素组合，在首次治疗时提高根除率，还可以显著降低耐药率。其次，建议有条件的医院开展药物敏感性试验，选择精准的高敏感抗生素组合方案可有效降低耐药率。最后，规范用药、加强宣传及基层医生诊疗培训对降低耐药率至关重要。基层可选择的治疗药物较少，当首次治疗失败后，基层医生不应再继续治疗。

重视铋剂四联方案的应用

最新的《幽门螺杆菌感染的处理：Maastricht Ⅴ/Florence 共识报告》（简称“Maastricht-Ⅴ共识”）推荐在克拉霉素和甲硝唑高双重耐药地区采用铋剂四联方案作为一线疗法。铋剂可直接透过胃黏液层直接杀灭Hp，且不会产生耐药，短期应用安全性高。实际上，2012年我国第四次共识已推荐了含铋剂四联方案作为根除Hp一线治疗方案（PPI+铋剂+两种抗生素），两种抗生素的选择方案包括：（1）阿莫西林+克拉霉素；（2）阿莫西林+左氧氟沙星；（3）阿莫西林+呋喃唑酮；（4）四环素+甲硝唑；（5）四环素+呋喃唑酮。我国多项根除Hp的临床研究均证实，含铋剂四联方案无论作为初次治疗还是补救治疗，均显示了较高的根除率， Maastricht-Ⅴ共识多次引用我国第四次共识报告中推荐的铋剂四联方案和我国的相关研究。
第五次共识在原有方案基础上，以循证医学为依据，新增了（6）阿莫西林+甲硝唑；（7）阿莫西林+四环素两个抗生素组合。除含左氧氟沙星方案外，根除方案不分一线、二线，尽可能将疗效高的方案用于初次治疗。在疗程方面，目前经验治疗疗程10 d很难达到90%的根除率，除非能够证明10 d疗程在当地的根除率≥90%，否则不论是初次治疗还是补救治疗，疗程均应达14 d。
此外，PPI在根除方案中起重要作用，PPI抑酸作用受药物作用强度、宿主参与PPI代谢的细胞色素P450（CYP）2C19基因多态性等影响，快代谢者PPI抑酸作用弱，Hp根除率较低。因此，对于快代谢者，推荐选择受 CYP2C19 基因多态性影响较小的PPI，如埃索美拉唑、雷贝拉唑，可提高根率。
最后，基层医师在选择Hp根除方案时应综合考虑既往抗生素用药史、疗效、费用、可获得性和不良反应等因素，注意提高患者治疗的依从性，如告知患者根除Hp的潜在不良反应、提供服药提示卡等措施。

作者：谢川祝荫南昌大学第一附属医院消化内科

内容节选自《规范根除幽门螺杆菌感染》

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