2020年11月9日，中华医学会风湿病学会线上专题会激素专场成功召开。本次会议聚焦风湿免疫性疾病领域的一大类常用药物——糖皮质激素（GC）的作用机制、临床应用策略等内容展开。北京协和医院赵岩教授担任会议主席。四川大学华西医院赵毅教授和北京协和医院王迁教授共同主持会议。上海长征医院吴歆教授和北京协和医院王立教授分别从基础和临床角度作了精彩主题报告，北京大学第一医院耿妍教授带来生动病例分享。北京协和医院赵久良教授和复旦大学附属华山医院朱小霞教授担任讨论嘉宾，结合临床实践发表观点、分享经验。本次会议精要内容如下。

吴歆教授在报告中翔实介绍了GC的经典作用机制——基因组和非基因组效应及其在不同GC剂量治疗时发挥作用的比重，以及新近研究发掘和揭示的GC其他机制。作为抗炎作用的主要机制，基因组效应在100 mg以内强的松剂量时呈剂量依赖性，且微量GC即可通过基因组效应发挥作用，任何GC剂量都与该机制有关。总体而言，GC低剂量时主要靠慢作用（至少30分钟）的基因组效应，高剂量时主要为快作用（数秒）的非基因组效应（分为特异性和非特异性）。

GC抗炎作用除基因组/非基因组机制干扰促炎信号过程外，还与直接抑制转录因子激活蛋白-1（AP-1）和核转录因子-κB（NF-κB）有关。此外，GC还可通过增强足细胞屏障功能，减少蛋白尿发生。GAS5基因表达上调可作为对GC治疗应答不佳的预测标志物。GC可抑制磷酸二酯酶4（PDE4）活性，是其与长效β受体激动剂类药物（LABAs）联合应用时平喘效果更佳的原因。

王立教授以“粉墨登场、角色人生、收放自如、台前台后、厚积薄发”为五大版块，充分结合循证医学证据、指南推荐意见和临床实践经验，生动阐释了GC进入风湿免疫学领域的历史起源、药物剂型和适用人群的合理选择、具体方案的灵活调整、不良反应的正确应对等方面内容，并在举例中呈现了多种结缔组织病使用GC的经典场景。

梅奥诊所的Philip Showatlter Hench教授最早将GC尝试用于治疗类风湿性关节炎患者，并因此获得了1950年的诺贝尔医学奖。不同种类的GC，由于半衰期的长短差异，导致其生物活性时间随之各异，糖皮质激素、盐皮质激素效能也不同。GC的科学应用，涵盖了给药方式、启用时机、方案调整等各个环节。只有深入理解并掌握了各类GC的药理学特点、作用机制、用法用量、不良反应及个体化使用原则，才能在长期积累中不断体会、总结，进而提高，最终做到趋利避害、艺术化地应用，将GC的价值发挥到极致。

耿研教授分享了一例病程3年余的系统性红斑狼疮（SLE）中年男性病例。患者本次入院诊断为“SLE：狼疮性肾炎（蛋白尿、管型尿），血液系统受累（贫血、血小板减少），多浆膜腔积液（心包、胸腔、腹腔积液），关节肌肉受累（关节痛、肌酶升高）；SLEDAI评分为19分（重度活动）”。既往有十二指肠溃疡出血史。予大剂量甲强龙（80 mg）+环磷酰胺+羟氯喹常规方案治疗，同时予质子泵抑制剂抑酸及降压治疗。另因患者存在明显低蛋白血症，心肌酶升高，不除外心肌缺血，故予依诺肝素钠抗凝治疗。

入院后第4天，患者发生急性消化道大出血，迅速予对症支持治疗、维持生命体征，同时积极进行相关检查，但未能寻找到出血原因和部位。治疗方案上调整了甲强龙剂量为40 mg，停用抗凝药物，并继续予对症支持治疗，患者出血逐渐缓解，生命体征恢复。但3天后再发消化道大出血，并出现失血性休克。经院内多学科专家会诊讨论，再次完善相关检查、寻找出血病因。经腹部增强CT扫描及同位素红细胞示踪，提示小肠第四组活动性出血。行急诊剖腹探查术，发现小肠出血灶，行小肠部分切除+造瘘术，术后病理学确诊为小肠恒径动脉瘤。术后予甲强龙60 mg+他克莫司+羟氯喹治疗SLE。患者未再发出血，SLEDAI评分下降至4分。

值得总结的是，回顾该病例，其SLE本病活动、肠壁炎症状态，低蛋白血症，血小板减少等疾病因素以及抗凝治疗和激素等药物因素都可能是诱发恒径动脉瘤破裂出血的原因。因此，一方面，该病例提示我们，SLE急性消化道出血应考虑到恒径动脉瘤破裂；同时，善用GC这把“双刃剑”也是不可忽视的要点。

关于风湿免疫性疾病启用GC的指征把握上，首先仍应以GC的两大类作用——抗炎和免疫抑制为导向去选择。单纯地以疾病种类去判断是否适合使用GC，是远远不够的，因为同一种疾病在不同病程阶段都存在适用与不适用GC的复杂情况。这需要我们充分利用现有的成熟的病情评估工具，更需在长期临床实践中不断积累和修炼。

近年来国内外相关文献报道数据总体显示，痛风急性期使用GC相较于非甾体类抗炎药（NSAIDs），其消化道损伤、肾损伤等不良反应发生风险更低。根据目前指南推荐意见，痛风急性期使用GC缓解后有骤停和剂量递减两种方式。但临床上痛风反复发作、NSAIDs和秋水仙碱疗效不佳、存在肾功能损伤的患者常见，而这些患者若采用GC骤停方式，复发风险较高，更推荐剂量递减方式停药。

部分SLE患者在初诊时可能就合并有细菌/病毒/真菌感染，但如果同时存在严重脏器受累、血小板下降等危及生命的情况，鉴于初诊患者一般年纪较轻、身体状况尚可，我们通常会先采用大剂量GC控制疾病、解决“主要矛盾”。而对于病程长、年龄大的SLE患者，往往已经过长期的激素、免疫抑制剂等治疗，可能并发多个部位的严重感染，此时GC应予“减、停、撤”策略。总体而言，风湿免疫性疾病患者合并感染时，是否使用GC，需结合原发病活动度、感染严重程度等综合评估与判断。