作者：山东省威海市中心医院神经内科  赵振铭，郑福浩，蔄红好

治疗经过：入院后给予阿司匹林肠溶片0.1 g/d抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙片10 mg/d降脂稳斑，低分子肝素钠抗凝，改善循环，改善脑功能及对症支持等治疗。住院期间患者病情稳定，无头晕及视物模糊等症状发作。目前该患者于我院肿瘤科进一步行放化疗等肿瘤治疗。

三流域征是指DWI影像显示前后循环三支主要脑动脉供血区均存在急性缺血性病变的一种影像学征象。

临床上，对于原因不明的多发性急性脑梗死通常归因于心源性栓塞，最常见的是心房颤动（atrialfibrillation，AF）。当累及多个供血区时，如三流域征在评估病因方面是否有更特异的诊断价值，尤其与恶性肿瘤相关的重要性还没有得到充分认识。

2019年Nouh等发表的一项回顾性分析探讨了三流域征对恶性肿瘤相关性脑梗死的诊断价值，该研究纳入两个队列，一个是明确的AF和急性缺血性卒中患者（AF组），另一个是明确的恶性肿瘤及急性缺血性卒中患者（恶性肿瘤组），均是首发性卒中，且排除多种可能病因的卒中患者，结果显示在恶性肿瘤组观察到三流域征的可能性是AF组的6倍（23.4%vs3.5%），但两组在累及1个或2个供血域方面的比例无明显差异，这提示三流域征是肿瘤相关性脑梗死的一种特异性影像标志物，临床上对于病因不明的缺血性卒中，当出现三流域征时，应注意筛查肿瘤的可能性。

同时该研究显示恶性肿瘤相关性脑梗死的特征性影像学表现为非强化、非环状簇状分布，或倾向于外周分布的大小为0.5～2 cm的单发病灶，或大的流域性梗死，不累及皮层或深部灰质，梗死灶呈分水岭分布很少见；而AF相关性梗死灶分布特点为多发性病变或较大的楔形梗死灶。另外在一项三流域征梗死灶的汇总分析中，从有DWI影像的脑梗死患者中，共筛选出41例DWI上显示三流域征脑梗死患者，约1/5（22%）的脑梗死与恶性肿瘤相关，恶性肿瘤相关性脑梗死分布特征同Nouh等研究。

在肿瘤相关性脑梗死中，最常见的是前列腺癌、肺癌、结肠癌、膀胱癌及妇科癌症，胰腺癌仅占3%。发病隐匿的恶性肿瘤，如胰腺癌等，出现临床症状或影像出现明显病灶时即有可能为晚期或已伴发其他部位的肿瘤转移，癌症多在第二次或多次脑梗死发病以后才被诊断，故这部分患者临床预后一般更差。该病例为老年女性，急性起病，存在“高血压、2型糖尿病”病史，头颅MRI显示存在多发急性脑梗死；头颅MRA提示存在脑动脉粥样硬化表现；颈部血管彩超提示存在颈动脉内中膜增厚并多发斑块形成。

患者虽然存在“高血压病、糖尿病”等脑梗死相关危险因素，且存在大动脉粥样硬化及多发斑块形成，但患者头颅MRI提示三流域均存在DWI高信号的急性多发小灶性脑梗死，病灶成播散性而非单一动脉供血区，MRA无明显大血管狭窄表现，故不支持大动脉粥样硬化性脑梗死。心脏超声心动图、常规心电图及实验室检查和相应临床表现，均不支持AF性脑栓塞。

患者MRI存在特征性的三流域征，考虑恶性肿瘤相关性脑梗死可能，完善多肿瘤标志物筛查后高度提示胃肠道恶性肿瘤，复查胸部CT除外肺癌，复查肝胆彩超提示存在肝癌可能并胰腺增大，完善腹部增强CT检查，支持胰腺癌并肝脾多发转移诊断。目前胰腺癌等恶性肿瘤引起的脑梗死机制尚无统一定论，鉴于其独特的病灶分布特点（三流域征）、凝血机制异常，推测病因与肿瘤高凝状态有关，在高凝状态基础上，加上肿瘤转移破坏组织及血管，血管破损引发微血栓形成导致脑栓塞可能是其主要发病机制。

高凝状态可能与某些肿瘤细胞诱发血小板聚集以及肿瘤细胞释放促凝因子等有关。恶性肿瘤相关高凝状态所致的所有临床表现统称为Trousseau综合征，是一种副肿瘤综合征，包括深静脉血栓、肺栓塞、非细菌性血栓性心内膜炎和动脉血栓形成等。研究表明，在高凝状态下，非细菌性血栓性心内膜炎是癌症患者发生脑栓塞比较常见的原因，但在患者死亡前很少被诊断。该例患者入院后因其特征性的三流域征，首次脑梗死发病即及时完成了肿瘤相关检查并明确了胰腺癌并肝脾转移的诊断。

目前针对脑梗死治疗及预防，病因学及相关危险因素的筛查显得尤为重要。恶性肿瘤相关性脑梗死临床上并不少见，常规行胸部CT检查也是脑梗死危险因素筛查的项目之一，然而仍有部分隐匿性恶性肿瘤不能被及时发现。三流域征诊断恶性肿瘤相关性脑梗死的特异性较强。因此，针对原因不明的脑梗死患者，核磁共振发现有独特的三流域征表现，应注意及早完善恶性肿瘤的相关检查、凝血功能检查及经食管超声心动图等检查，以及早发现病因，并行针对性治疗，可能给患者带来更多的临床获益。

来源：《中国卒中杂志》（2021年2月第16卷第2期）