在心内科值班，各种危急的情况随时会发生，如：心跳骤停、室速室颤、急性心梗、急性左心衰，这正是值班医生所惧怕的，因此，笔者整理了一份心内科值班手册，供初学者参考。

首先，对于一线值班医生。

及时看病人、危重情况及时汇报上级医生，是必备技能。不可事事汇报，这样上级医生会反感，若临床水平确实有限，那也就不必顾及面子，随时请示上级医生，确保安全第一。但一定要做到腿脚勤快，尤其是病重和有不舒服的病人。

其次，对于二线值班医生。

要求就很高了，需要能够处理大多数危急的情况，以下具体来谈，一线医生也应尽可能掌握。

心脏猝死，是心内科医生值班中最不愿意碰到的，不但风险高，还容易出现医疗纠纷，因此，值班必备技能第一位：处理心跳骤停与心律失常，80%的心脏猝死是由心律失常引起的。

一、心跳骤停（或室速室颤）

• 持续心肺复苏，肾上腺素（1mg/3分钟，ivp）；

• 若为室颤、室速，电复律/除颤，胺碘酮（300mg, ivp，可追加150mg)；

• 若心跳骤停超过10分钟，PH<7.2，碳酸氢钠（小剂量，反复，1mmol/kg, ivd, 随后减半）；

• 纠正可逆病因: 低血容量、缺氧、低钾/高钾、毒素、心脏压塞。

二、电复律与电除颤（单向）

室颤           360 J 

室扑           360 J 

室速           200 J

房颤           200 J

室上速      100 J

房扑           50 J

任何心律失常，只要病人血压>90/60mmHg，并且神志清楚，暂时都不会有生命危险。但需注意这里的“暂时”一词，病人的血压、神志会瞬间变化，心律失常也会瞬间恶化，因此即便“暂时安全”，也要积极处理与密切监护。准备好静脉通道，若神志模糊、血压<90/60mmHg, 立即电复律或电除颤。

三、宽QRS心动过速（心律齐）

1. 90%都是室速！

心律平、胺碘酮、利多卡因

2. 10%为室上速伴差传、伴传导阻滞、伴旁道前传！

若能识别，按室上速处理效果更佳（伴旁道前传除外！）；若不能识别，按室速处理；室上速伴旁道前传，按室速处理，心律平/胺碘酮。

忌：室上速伴旁道前传，忌用阻滞房室结的药物，如腺苷、西地兰、维拉帕米、地尔硫卓。

理由是：（1）此处室上速多指房速、房扑、房颤（而非AVRT/AVNRT）；（2）心房频率200-400bpm，若经房室结下传，心室率多为100-150之间；但若经旁道下传，心室率=心房率，即200-400bpm，与室速室颤已无差别！（3）此时阻滞房室结，会进一步促进旁道下传，即加快心室率！

四、宽QRS心动过速（心律不齐）

多为“不齐的室上速（房速/房扑不等比下传，或房颤） + 差传/传导阻滞/旁道前传”

（处理见上10%。）

五、特殊类型宽QRS心动过速

1.交感电风暴（24h  2次以上室速、室颤）

ß阻滞剂+胺碘酮+安定

2.尖端扭转型室速（TdP） 

(1)电复律;

(2)补镁(不论血镁水平如何)：硫酸镁2g加入5％葡萄糖液稀释至10 mL约2～3 min静脉注射，如仍有室性心动过速发作，5～15 min之后，可重复给药，同时推荐3～10 mg/min镁剂维持静脉滴注)；

(3)补钾：血钾>4.5mmol/L；  

(4)利多卡因：首剂50mg 3min IVP，继以1mg/min,IVD；  

(5)ß阻滞剂+镇静；  

(6)提高心室率：起搏器（100-140bpm起始）、异丙肾、阿托品。

3.儿茶酚胺敏感室速（CPVT）

ß阻滞剂

4. 左室特发性室速（ILVT）

维拉帕米

（以下为窄QRS心动过速）

六、房颤、房扑、房速

1.复律：胺碘酮、心律平

慎：1）超过48小时慎复律，以防血栓脱落！2）复律前抑制房室结，以减少心率加速风险！

2.抑制房室结：洋地黄、ß阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓

伴心功能不全时  首选

西地兰 0.4mg，（推10min），间隔20min，可重复0.4mg，24h总量<1.6mg

七、室上速 （AVRT/AVNRT）

1.刺激迷走神经（Valsalva动作、诱导恶心、将面浸入冷水）

2.腺苷  5－12mg 快速静推，应从5mg开始，若无效，5分钟后递增剂量； 

（老年人，病窦慎用！哮喘禁用！）

3.维拉帕米  5mg (推3min)  10min后 再 5mg；

4. 地尔硫卓

伴心功能不全时  首选

西地兰 0.4mg，（推10min），间隔20min，可重复0.4mg，24h总量<1.6mg

八、窦速

查找诱因：缺氧、低血压、低血容量、手术应激、紧张、贫血、甲亢；

ß阻滞剂

九、常见抗心律失常药用法（静脉）

用药如用兵，须知其药理、用法、起效时间、持续时间、以及禁忌，如此方能得心应手；

静脉用药，通常数分钟起效，持续数小时；超短效如腺苷、艾司洛尔，数秒钟起效，数分钟失效；

静推往往3-10min，配制通常5-10ml；

静脉维持多为0.5-1mg/min，纠正紊乱的内环境与病理状态方是根本；

静推通常可重复2-3次，间隔20-30min；

低血压、心动过缓需慎用。

1.维拉帕米（异搏定）：

5mg（推 3min）, 间隔30min，可重复5-10mg。

(2分钟起效，5分钟达最大效应，作用持续2-6小时。)

2.地尔硫卓（合贝爽）：

5mg（推 3min），间隔30min，可重复5-10mg。

（参照维拉帕米）

3.普罗帕酮（心律平）：

70mg（配葡萄糖） （推10min）, 间隔30min，可重复70mg，后以0.5-1mg/min 静脉维持。

（5分钟达最大效应，半衰期 2.5h，作用持续2-6小时。)

忌：器质性心脏病。

4.胺碘酮（可达龙）：

1） 150mg （配葡萄糖）（推10min），间隔10min，可重复 150mg；

2）  维持量：初始6h 1mg/min；随后18h 0.5mg/min；第一个24h内总量（所有）2.0～2.2g。第二个24h及以后的维持量根据心律失常发作情况酌情减量。

(5分钟起效，迅速分布，需维持；口服数天起效)

忌：尖端扭转性室速。

5.西地兰：

0.4mg，（推10min），间隔20min，可重复0.4mg，24h总量<1.6mg

(5分钟起效，30分钟达最大效应，作用持续2-6小时，半衰期33h)
6.腺苷（或三磷酸腺苷）： 

5－12mg 快速静推，应从5mg开始，若无效，5分钟后递增剂量 

（迅速起效，半衰期2分钟）

老年人，病窦慎用！哮喘禁用！

7. 倍他乐克：

5mg, 静推3min，间隔20min，可追加5mg。

（参照维拉帕米）

8. 利多卡因：

50mg，ivp，间隔20min，可追加50mg, 静脉维持0.5-1mg/min。

（参照心律平）

（本期完）

作者：蒋大夫

来源：蒋大夫讲健康