非结核分枝杆菌（NTM）是指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌。迄今为止，共发现190多种。一些NTM可引起肺部或肺外的感染。

引起NTM肺病的最常见的菌种有鸟分枝杆菌复合群（MAC)、堪萨斯分枝杆菌（M.kansasii）、蟾蜍分枝杆菌（M.xenopi）、脓肿分枝杆菌复合群（MABC）。前三者为慢生长型分枝杆菌，脓肿分枝杆菌复合群为快生长型分枝杆菌，又分为脓肿分枝杆菌脓肿亚种（M.abscessus subsp.abscessus）、脓肿分枝杆菌马赛亚种（M.abscessus subsp.massiliense）和脓肿分枝杆菌博莱亚种（M.abscessus subsp.bolletii），也可称为脓肿分枝杆菌（M.abscessus）、马赛分枝杆菌（M.massiliense）和博莱分枝杆菌（M.bolletii）。

不同种NTM致病性存在较大差别，戈登分枝杆菌几乎不会引起人类疾病，而堪萨斯分枝杆菌一经分离,通常情况下应考虑为致病菌。因此当分离出不同菌种的NTM时，要结合其致病力判定是否考虑致病及是否启动治疗。

NTM肺病的诊断需要综合临床表现、影像学及微生物学结果来诊断。2007年和2020年《ATS/ERS/ESCMID/IDSA临床实践指南：非结核分枝杆菌性肺病的治疗》及我国《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南(2020年版)》的诊断标准大体上相同。我国指南对于微生物学阳性的定义从培养阳性拓展为培养阳性或分子生物学检测阳性。

表1. NTM肺病的诊断标准（ATS/ERS/ESCMID/IDSA）

即使满足诊断标准，NTM肺病也并不总是需要启动抗感染治疗。该病治疗周期较长，药物不良反应相对较多，且存在易复发及再次感染的可能，即使经过规范的充分的治疗，治愈率也不足50%。

NTM肺病确诊后即开始抗感染治疗，还是定期随访待有疾病进展的证据后开始治疗？ATS/ERS/ESCMID/IDSA建议，确诊后即开始治疗，尤其对于抗酸染色阳性或肺部空洞样病变者。但此为有条件推荐，效果估计的确定性很低。因此是否启动治疗，须结合分离菌株的致病力、肺部结构破坏情况、是否持续进展、患者治疗意愿等进行综合考虑。

确诊NTM肺病后，经验性抗感染治疗还是依据药物敏感试验制定治疗方案？根据感染菌种不同，其治疗所需的基石药物不同。指南总体上建议，根据基石药物的药敏结果进行治疗优于经验型治疗，但都是有条件推荐，极低质量证据。

对于MAC，推荐行大环内酯类和阿米卡星的药物敏感性检测。对于堪萨斯分枝杆菌，推荐行利福平的药物敏感性检测。对于蟾蜍分枝杆菌，是否行药物敏感性检测尚缺乏足够的证据推荐。对于脓肿分枝杆菌，推荐行大环内酯类和阿米卡星的药物敏感性检测，并行大环内酯类14天孵育或erm（14）基因检测以评估有无诱导耐药可能。

对于大环内酯类敏感的MAC肺病，应首选包含大环内酯类药物的三药联合方案。

含大环内酯类药物的方案痰菌转阴率明显提高，死亡率显著下降。阿奇霉素因其药物耐受性好、药物间相互作用小、每日单次用药，且具有与克拉霉素同样的效果，优于克拉霉素被推荐。

对于空洞型病变、严重的支气管扩张或大环内酯类耐药的MAC肺病，建议前2~3月联合阿米卡星或链霉素以强化治疗。

对于新诊断的MAC肺病，不推荐阿米卡星吸入或阿米卡星脂质体混悬液雾化吸入。

按指南建议的方案进行了6个月治疗但治疗失败的病例，则建议联合阿米卡星吸入或阿米卡星脂质体混悬液雾化吸入。

对于大环内酯类敏感的MAC肺病，为减少耐药发生，三药联合（包含大环内酯类和乙胺丁醇）较两药联合（大环内酯类和乙胺丁醇）更受推荐。

在用药频次上，对于非空洞型的结节或支气管扩张表现的病例，建议每周3次用药而非每日用药，而对于空洞型或严重支气管扩张的病例，建议每日用药而非每周3次用药。

MAC肺病治疗的最佳持续时间尚不确定，目前建议菌阴后持续12个月。

对于利福平敏感的堪萨斯分枝杆菌肺病，建议利福平、乙胺丁醇联合异烟肼或阿奇霉素的三药联合方案。因上述的三药联合的口服方案可达到较高的痰菌转阴率及治疗成功率，且考虑阿米卡星或链霉素的显著副作用，不建议堪萨斯分枝杆菌肺病初始治疗时选择静脉阿米卡星或链霉素。

对于利福平敏感的堪萨斯分枝杆菌，不建议选择氟喹诺酮替代上述三药方案中的某种药物。

对于利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌或对上述三药方案种的某种药物不能耐受时，可考虑氟喹诺酮类作为替代药物。

对于非空洞型堪萨斯分枝杆菌肺病，利福平、乙胺丁醇、大环内酯类的三药方案可每日给药或每周3日间歇给药；但对于空洞型堪萨斯分枝杆菌肺病，则建议每日给药方案而非每周3日间歇给药。如果选择利福平、乙胺丁醇、异烟肼方案，则建议每日给药而非间歇给药。

堪萨斯分枝杆菌肺病治疗的疗程建议总体不少于12个月，而非菌阴后12个月。

体外证据表明，莫西沙星或大环内酯类对蟾蜍分枝杆菌有活性，而利福平或乙胺丁醇单独或组合时均无活性，含莫西沙星方案和含大环内酯类方案的治疗成功率无差异。因此对于蟾蜍分枝杆菌肺病的病例，建议选择包含莫西沙星或大环内酯类的多药方案。

三药联合（利福平、乙胺丁醇联合莫西沙星或大环内酯类）每日用药优于两药联合。蟾蜍分枝杆菌肺病具有较高的死亡率，因此治疗上应更为积极。对于空洞型或进展的支气管扩张型肺病，建议联合静脉链霉素或阿米卡星。

治疗疗程上，建议菌阴后继续治疗12个月。

对于没有诱导耐药或突变耐药的菌株引起的脓肿分枝杆菌肺病，建议采用含有大环内酯类药物的多药治疗方案。

而对于有诱导耐药或突变耐药的菌株引起的脓肿分枝杆菌肺病，仍建议联合大环内酯类，但大环内酯类仅作为免疫调节剂，而不能算作为一种有效的抗感染药物。

对于脓肿分枝杆菌肺病，建议初始治疗时选择至少三种有效的药物（基于体外药敏试验）。

根据流行病学数据，克拉霉素、阿奇霉素、阿米卡星、亚胺培南/西司他丁、头孢西丁和替加环素对脓肿分枝杆菌具有较强的抗菌活性，利奈唑胺、米诺环素和利福布汀对其有一定的抗菌作用，环丙沙星和莫西沙星的抗菌活性较弱；而其对异烟肼、利福平和乙胺丁醇天然耐药，大多对复方磺胺甲噁唑和氯法齐明耐药。

对于治疗的最佳持续时间，目前尚缺乏证据给出具体推荐意见，建议根据患者肺内影像严重程度、是否对大环内酯类或阿米卡星耐药等综合决定。

对于某些病变较局限的病例，如经药物保守治疗失败、空洞型病变、菌株耐药或出现大咯血等严重并发症时，可考虑手术切除病变部位。但术前必须充分评估手术的风险与获益。

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