临床上，经常有患者提出疑问：“都是肝癌，为什么我的检查项目和治疗方案跟别人不一样呢？”

其实，原发性肝癌根据显微镜下的形态差异，或者说根据肿瘤起源细胞的不同分为3种类型：肝细胞癌、肝内胆管癌和混合型肝细胞癌-胆管癌。三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、诊疗方法等方面差异较大。

肝脏是人体最大的消化腺体。肝细胞每天能产生600~1000毫升胆汁，作为消化液参与脂类食物的消化；肝合成多种蛋白质等多类物质，同时还参与糖、脂类、激素和药物的代谢与解毒。显微镜下，成千上万个肝细胞构成1个肝小叶，作为肝脏的基本结构单位，成人肝约有50万~100万个肝小叶。在肝小叶中央以及周边还有许多微型脉管和血窦等结构，可为肝细胞提供营养，同时将各类物质输送至肝细胞进行代谢；同时，肝细胞周边有许多微细的胆小管，这些微小的脉管和胆管逐级汇合，最终形成粗大的管道（门静脉、动脉、胆管）由肝门进出肝脏，肝细胞分泌的胆汁最终经胆总管流入肠道参与消化，或者进入胆囊储存起来。可以把肝脏比喻成一棵枝繁叶茂的 “大树”：把肝细胞或者肝小叶想象成树叶，将肝细胞间的各类脉管、血窦以及胆小管想象成树叶上的经络，这些细枝末节层层递进，逐级汇合成更大的树枝，众多粗壮的树枝最终形成了树干。

从发生部位来区分3种类型的肝瘤：肝细胞癌发生于“树叶”，肝内胆管癌则发生于树叶间的经络或者细小的树枝，而混合型肝癌则发生于树叶与树枝交汇处，是具有2种成分的癌变，同时具备这2种肿瘤的生物学特征。因此，本文对于混合型肝癌，不再单独罗列比较。接下来来看看肝细胞癌与肝内胆管癌两者在发病危险因素、血清学标志物、临床表现、诊疗模式等方面的不同。

肝细胞癌

在我国 80%的肝细胞癌与病毒性肝炎感染有关，包括乙肝和丙肝的感染。其他的高危因素还包括过度饮酒、非酒精性脂肪肝、其他原因引起的肝硬化，如血吸虫性肝硬化等。

肝内胆癌

高龄、胆管结石、胆管腺瘤、胆管乳头状瘤病、胆总管囊肿 、病毒性肝炎、肝硬化、原发性硬化性胆管炎、溃疡性结肠炎、化学毒素、吸烟、寄生虫导致胆管上皮损伤、胆汁淤积导致的慢性炎症等。此外，代谢综合征（包括肥胖症、糖尿病和非酒精性脂肪肝），过量饮酒，病毒性肝炎等也与肝内胆管癌的发生密切相关。

肝细胞癌

血清甲胎蛋白（AFP）、异常凝血酶原、血浆游离微 RNA、血清甲胎蛋白抑制体（AFP-L3）都可作为肝癌早期诊断的血清学标志物。

肝内胆管癌

糖类抗原 199 (CA199)、癌胚抗原 (CEA）是诊断肝内胆管癌最常用的血清学标志物。

3种类型的肝癌在疾病的早期通常没有明显症状，大多数患者是在体检中发现的。值得一提的是，肝细胞癌因为常合并乙肝肝硬化，早期也可出现与肝硬化相关的症状及体征，如腹水、肝掌、蜘蛛痣以及食管胃底静脉曲张引起的呕血等。疾病进展至晚期，由于肿瘤消耗可出现营养不良、消瘦等全身症状，肝内胆管癌由于发生在 “树枝”这样的脉管结构，在晚期若侵犯更大的“树枝”或“树干”，影响了胆汁的排泄时，则会出现黄疸症状。

手术前检查

除了常规的心肺功能、腹部超声、上腹部增强磁共振外，临床上疑似肝内胆管癌的患者通常需完善正电子发射体层摄影(PET-CT）全身肿瘤筛查。这是因为肝内胆管癌恶性程度更高，早期易发生淋巴结或远处转移，因此术前的全身筛查结果将直接影响接下来的治疗方式。

手术治疗

不论是哪种类型的肝癌，根治性手术切除都是目前首选治疗方式。不同的是，由于肝内胆管癌淋巴结转移概率高，手术中需常规进行肝门区域的淋巴结清扫。

非手术治疗

对于无法接受手术的患者，可采取包括局部治疗和系统治疗的方法。

局部治疗：临床上常见的局部治疗方法包括经动脉导管化疗栓塞（TACE )、射频或微波消融治疗、放射治疗等。TACE 就是临床上常说的介入治疗，它是一种通过导管将抗肿瘤化疗药物注入肝动脉的肿瘤供血分支来杀伤肿瘤细胞的治疗方法。相对于肝细胞癌，肝内胆管癌的动脉血供不丰富，TACE 难以达到理想的效果。因此，临床上肝内胆管癌的患者很少采用介入治疗，而在肝细胞癌患者中介入治疗更为常见。

系统治疗：系统治疗也就是人们常说的化疗、免疫治疗以及靶向治疗。值得一提的是，肝细胞癌对化疗不敏感，因此不作为一线首选治疗方案。反之，以吉西他滨联合铂类为主的化疗方案对肝内胆管癌有不错的效果。而不论哪一类型的肝癌，免疫或靶向治疗都已跃居不可切除肝癌药物治疗的一线方案。