呼吸系统疾病与吞咽功能密切相关。正常的吞咽过程需要呼吸与吞咽的协调，而呼吸疾病患者由于肺功能下降、气道防御机制受损、肌少症或神经肌肉控制异常，容易出现吞咽障碍，使得患者不能有效安全地将食物从口腔内运送到胃内。研究表明，国外COPD患者中吞咽障碍发生率约49%，国内发生率约为20.4%~39.8%，且吞咽障碍可增加COPD患者急性发作风险，延长住院时间、增加治疗费用及死亡率，而呼吸危重症患者，包括气切和拔管后患者误吸风险更高。早期识别和干预患者障碍有助于减少并发症，提高患者生存质量。

1.呼吸-吞咽协调障碍 正常吞咽时，呼吸会短暂暂停0.8秒左右（也叫吞咽性呼吸暂停），以避免食物进入气道，而呼吸疾病患者，如COPD，哮喘，因呼吸急促或呼吸模式异常，可能导致呼吸与吞咽不协调，增加误吸风险。

2.气道防御机制受损 慢性炎症或反复感染（如支气管扩张、肺纤维化）可削弱咳嗽反射及气道清除能力，当误吸发生时，患者无法有效及时排出误吸物，甚至影响患者的声门关闭反射，患者无法及时感受到误入气道的异物，发生隐性误吸。

3.神经肌肉功能障碍 一些神经系统疾病（如脑卒中、肌萎缩侧索硬化症、重症肌无力），伴随神经肌肉控制异常或退化，直接影响吞咽肌群的功能，导致吞咽延迟或无力。

4.机械通气的影响 气道插管或机械通气可能损伤喉部结构，研究表明，插管时间＞48小时，每插管多一天，吞咽障碍的危险增加1.93倍，且伴有其他合并症如COPD、动脉高血压、糖尿病等会增加吞咽障碍的发生率。

5.药物的影响 长期使用糖皮质激素可能导致肌肉萎缩，导致患者在吞咽效率和安全方面受到影响，增加误吸的风险。

患有呼吸疾病的患者，日常进食吞咽时或吞咽后出现咳嗽、呛咳，有哽噎感，食团在咽部停留时间长，需要多次吞咽，进食时间长，非自愿性的体重减轻，原因不明的肺炎反复发生时，警惕出现吞咽或进食困难。

目前在我院，呼吸疾病吞咽障碍患者已有科室间的多学科合作模式，根据我们的诊疗流程笔者绘制了如图1的流程图，患者入院后，护士在常规入院评估中使用EAT-10（Eating Assessment Tool）对患者进行吞咽相关的问卷调查，EAT-10得分≥3分，患者可能存在吞咽效率和安全方面的问题。临床医师向康复科发出会诊，由康复医师会诊后如有需要干预或宣教的患者，则由康复科言语治疗师进行临床评估，判断进一步干预方向。

吞咽障碍的主要评估方法包括吞咽筛查、临床评估和仪器评估，其中吞咽筛查包括EAT-10、洼田饮水试验和反复唾液吞咽测试，临床评估包括标准吞咽功能评估，床旁摄食评估，容积-黏度吞咽测试（V-VST）等，仪器评估包括吞咽造影检查（VFSS）和纤维喉镜检查（FEES）等。

（1）EAT-10 用于筛查吞咽困难的症状，如咳嗽、哽咽感，该问卷共10个问题，每问分为0分、1分、2分、3分、4分5个等级，共40分，总分≥3分，表明吞咽存在异常，如总分超过30分，则说明吞咽效率和安全方面存在问题，需要进一步就诊。

（2）洼田饮水试验（WST） 用于筛查患者是否存在吞咽问题，该测验让患者尽可能一次性喝下30ml水，根据患者的表现分为5种简况，记录标准为

Ⅰ：可一次性饮完，无呛咳；

Ⅱ：分两次或两次以上饮完，无呛咳；

Ⅲ：能一次饮完，但出现呛咳；

Ⅳ：需分两次或两次以上饮完，且伴有呛咳；

Ⅴ：常常出现呛咳，难以全部饮完。

若Ⅰ在5秒内完成饮水，则判断为正常；若结果为Ⅰ但在5秒以上完成及Ⅱ，则为可疑；Ⅲ-Ⅴ则判断为异常。

（3）反复唾液吞咽测试（RSST） 用于观察患者吞咽时喉部能否上抬或下降1~2厘米以及30秒内吞咽次数，如患者30秒内吞咽小于3次，则为异常。

（1）标准吞咽功能评估（SSA） 是由Ellul等于1996年首先报道，经科学设计专门用于评定患者的吞咽功能，分为三个部分。

① 临床检查，包括意识、头与躯干的控制、呼吸、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射和自主咳嗽，总分8～23分；② 让患者吞咽5ml水3次，观察有无喉运动、重复吞咽、吞咽时喘鸣及吞咽后喉功能等情况，总分5～11分；

③ 如上述无异常，让患者吞咽60ml水，观察吞咽需要的时间、有无咳嗽等，总分5～12分；该量表的最低分为18分，最高分为46分，分数越高，说明吞咽功能越差。

（2）容积黏度吞咽测试（V-VST） 主要用于吞咽障碍安全性和有效性的风险评估，帮助患者选择摄取液体最合适的容积和稠度。测试时选择的容积分为少量（5ml）、中量（10ml）、多量（20ml），稠度分为低稠度（水状）、中稠度（糖浆状）、高稠度（布丁状），按照不同组合，完整测试共需9口进食，观察患者吞咽的情况，根据安全性和有效性的指标判断进食有无风险。

（3）吞咽摄食评估 主要包括评估患者进食过程中的姿势、进食种类、进食量等。

（1）吞咽造影检查（VFSS） 用于评估吞咽功能的金标准方法，可动态观察吞咽过程中食团的运动以及是否有误吸。

（2）纤维喉镜检查（FEES） 通过内镜直接观察咽喉结构及咽部残留情况，适用于不能转移，体位有限制的重症患者。

（3）高分辨率测压 用于评估食管蠕动功能，适用于胃食管反流合并吞咽障碍的患者。

图1 吞咽障碍患者诊疗流程

呼吸疾病的吞咽障碍干预主要为气道保护训练、加强吞咽力量和进食方式调整三大方面，气道保护训练包括呼吸训练、咳嗽排痰训练；吞咽力量的训练主要包括：呼吸训练，口面部及舌的肌肉力量和活动度训练；进食方式包括选择合适的食物种类、一口量、进食餐具的选择、进食体位管理等。

① 腹式呼吸训练 仰卧位或坐位，双手置于腹部感受腹部的起伏，嘴唇闭合，经鼻缓慢深吸气，过程中感受腹部隆起至无法再吸气时稍微停顿1~2秒，然后做慢慢呼气的动作，使气流经口缓慢尽可能完全呼出。呼吸时尽可能使用鼻子吸气，缩唇吐气的模式。

② 咳嗽排痰训练 腹部用力发音，练习朗读绕口令，诗词和唱歌，改善或加强发音清晰度和说话气流强度，从而加强咳嗽能力。

① 口面部训练 鼓腮，鼓腮保持5秒，5次为一组；交替噘嘴龇牙，用力将嘴撅起来保持3秒后将嘴用力往两边咧露出牙齿保持3秒。

② 舌部的训练 包括舌的伸缩，舌左右摆动及舌上下摆动。舌伸缩即用力将舌向外伸出保持2秒后缩回，10-15次为一组；舌左右摆动即舌伸出后舔左右两侧嘴角，10-15次为一组；舌上下摆动即舌伸出后舔上下嘴唇各1次为一次，10-15次为一组。建议每日2次，每次2组。

③ 用力吞咽 用 100m|水，以每一口 5ml左右让患者进行直接吞咽训练，吞咽时微低头，并用力吞咽，也可以左右点头交替吞咽，加强吞肌肉力量。

① 选择合适的食物 根据评估结果，选择容易吞咽成功的食物类型，降低呛咳的风险；

② 调整一口量 根据评估结果，选择合适的一口量如10ml。

③ 进食餐具的选择 口腔控制不好的患者不建议使用吸管饮水；对于体力较差的患者建议选择轻便的饮水或进食工具，减少额外耗能；

④ 进食体位的调整 尽可能端坐位进食，对于卧床患者，床头抬高30°以上。无论是端坐位还是床头抬高30°以上的体位，需要进食事在微低头时进行吞咽，可降低呛咳风险。

吞咽障碍的管理需要医师、言语治疗师、物理治疗师、护士、护理人员，患者及家属的合力合作才能最大程度帮助患者管理原发疾病，控制肺炎，减少误吸风险。

学后小测验

1.下列不属于吞咽筛查的量表是

洼田饮水试验

反复唾液吞咽测试

Moca检查

EAT-10

2.下列有关吞咽障碍进食管理的说法正确的是

最适合患者的食物是流质食物

患者进食时一口量越大越好

选择吸管喝水最方便

进食体位需要躯干角度30°以上

请点击文字前面ABCD选项选择正确答案

Preview

点击图片查看更多精彩内容

 >> 活动仅限9月!!<<

最终解释权归中国医学论坛报社所有