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上期回顾
内镜黏膜下剥离术（ESD）作为消化道早癌及癌前病变的微创治疗金标准，其技术核心在于“精准切除”的动态平衡。其中，在ESD中掌握两项最关键的技术非常重要，即精准的“止血技术”和高超的“缝合技术”。据文献统计，胃ESD术中急性出血发生率达2.9%~22.2%，术后迟发性出血率为 4.1%~11.8%，尤其胃上2/3区域因黏膜下血管粗大，出血风险显著升高。本文结合最新临床证据，系统梳理ESD止血的关键策略。
有效的黏膜下注射可形成“液体垫”，能够隔离血管并减少剥离损伤。传统生理盐水注射吸收快速，推荐使用甘油果糖或可溶性止血绫混合液（如1%肾上腺素+生理盐水+可溶性止血绫），不仅延长抬举时间（30 分钟内隆起高度维持3.3 mm以上），还可通过物理屏障减少术中渗血（动物实验显示出血量降低34%）。对于直径＞40 mm的病灶，建议分点注射，避免抬举不均导致的血管暴露。
术前需评估病灶位置（胃上2/3、贲门区）、形态（隆起型＞凹陷型＞平坦型）、抗栓药物使用（双联抗血小板增加3.9 倍的出血风险）及患者凝血功能。对长期服用抗凝药者，建议术前5~7 天暂停，并桥接低分子量肝素，术后48 小时重启PPI 治疗。
原则：预止血＞即时止血，精准电凝＞盲目夹闭。
沿标记点外侧切开黏膜时，采用“由浅入深”法，边切边凝。发现直径＞0.5 mm 的裸露血管，立即用电凝刀前端接触止血（功率 20~30W，强凝模式），避免“一刀切穿”导致喷射性出血。胃底静脉曲张区域，优先使用止血钳预凝（常采用软凝模式），钳夹血管后脉冲式电凝，减少热扩散。
（1）小血管渗血：透明帽辅助下生理盐水冲洗（含8 mg/L 去甲肾上腺素），暴露出血点后刀头前端凝固（功率30-40W），适用于直径＜1 mm 的血管。
（2）活动性出血（动脉性）：立即用止血钳钳夹提拉，采用 “先凝后切” 策略 —— 电凝功率 30-40W，直至血管闭合（可见灰白色凝固带），再离断血管。若术中出现大出血，先用注水冲洗后保持视野清晰的瞬间，立即用止血钳钳夹出血处血管后止血（见视频1）。若视野模糊，无法继续止血，可切换可重复开闭止血夹，通过多次调整夹闭位置，避免影响后续剥离。
视频 ESD术中出血止血术
（3）难以暴露的深在血管或瘢痕处的粗大血：采用止血钳边凝边切开的模式，预防术中大出血，并精准止血。
剥离完成后，对所有可见血管实施 “地毯式” 处理：直径＜1mm 的血管用电凝刀头滑动凝闭；直径＞1mm 或裸露肌层的血管，止血钳 “8 字缝扎” 电凝；对于剥离深度达固有肌层（E3）或怀疑穿孔的创面，金属夹连续缝合（如 Over-the-Scope Clip），闭合同时加固止血。
退镜前采用“抽吸凝血法”：用内镜吸引器头轻压创面，观察5 分钟无渗血，可降低迟发性出血率76%（P=0.032）。对胃角、贲门等易摩擦部位，喷洒纤维蛋白胶，或止血粉形成物理屏障。
术后48 小时内静脉推注 PPI（如艾司奥美拉唑 80 mg），随后8 mg/h持续输注72 小时，维持胃内pH＞6。高危患者（如联用抗栓药、CrCl＜30 ml/min）联合口服聚普瑞锌，促进溃疡愈合。
术后 24~48 小时为高发期，若出现呕血或血红蛋白下降＞20 g/L，立即急诊内镜。首选止血钳二次电凝，对复发出血的裸露血管，联合止血夹+尼龙绳荷包缝合。极少数内镜失败病例，须介入栓塞（IVR）或外科手术。
优先夹闭穿孔，再处理血管。可采用“三明治夹闭法”：先夹闭穿孔边缘，再对出血点电凝，最后加固夹子。
避免热凝，直接用大口径止血夹（如 Resolution 360）闭合血管，联合组织胶注射。
全程使用冷止血技术（如机械夹闭、止血绫喷洒），减少热损伤。
ESD 的止血艺术，在于“预判-精准-微创”的闭环管理。术者需结合病灶特征（位置、大小、深度）、器械特性（热效应、闭合能力）及患者状态（凝血功能、基础疾病），制定个体化方案。未来，随着智能内镜（如 AI 血管识别）和新型材料（可降解止血夹）的发展，ESD止血将向“零出血” 目标迈进。
ESD中的缝合技巧 | 中日携手・遵医领航⑨
作者：遵义医科大学附属医院 王海波
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