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多支病变择期介入治疗一例

2020-09-23作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压冠心病

病例作者：赵卓贤泰达国际心血管病医院

主诉及现病史

患者信息：男性，56岁

入院时间：2020-7-14

主诉：冠脉支架置入术后2月，处理剩余病变。

现病史：2017.7.25冠脉造影提示：三支病变，于LCX置入Prumos Element2.5*24mm支架1枚，RCA置入Xience PRIME3.0*18mm支架1枚。2019.12.3行冠脉造影示：冠状动脉三支病变，累及LCX近中段LCX-OM可见支架影，支架内膜增生，近端狭窄99%，远段狭窄80%，OM发出后弥漫病变，狭窄最重处狭窄90%、RCA弥漫斑块，近中段狭窄60%，中段可见支架影，支架内畅通，支架以远节段狭窄50%，PLA中段狭窄60%，LAD近中段弥漫狭窄，最重约80%，D2中段狭窄80%，于LCX植入支架1枚XIENCE PIRINME2.75*33mm。本次住院情况：患者出院以来一直服用阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀、倍他乐克等药物治疗，仍间断出现胸闷等不适症状，现患者为求处理剩余病变入院。患者自发病以来，精神可，饮食可，睡眠可，大小便可，体重无明显变化。

既往史：高血压病史5年，最高血压190/100mmHg,未规律服用降压药，平时血压控制不详；高脂血症病史2年。否认药物过敏。

诊疗思路及过程

入院后诊断为冠心病，行CAG结果显示：前降支近段弥漫性狭窄最重处85%，中远段局限性狭窄80%，回旋支近段至OM中段可见支架影，支架畅通，无明显内膜增生，右冠近端局限性狭窄99%且病变以远可见局限性瘤样扩张，于右冠置入支架Everlink2.75*28mm1枚，前降支病变择期处理。

生化检查：总胆固醇：7.8mmol/L，甘油三酯2.54mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.32mmol/l,低密度脂蛋白胆固醇6.08mmol/l。

诊断

冠心病

不稳定型心绞痛

冠脉支架置入术后

心功能 I级

高血压病3级很高危

高脂血症

治疗方案

1. 予以扩冠、抗血小板、降压、调脂等药物治疗。

2.冠脉造影示严重多支病变，多次PCI史。

3.PCSK9抑制剂用药理由：该患者既往高血压、高血脂病史，且为多支病变，既往口服他汀血脂LDL-C严重不达标，属于极高危ACS患者，考虑远期风险管理，故联用阿利西尤单抗，尽早达标。

随访及患者预后

持续使用阿利西尤单抗治疗至少1年，出院一个、三个月、半年、一年定期随访，查血脂，严格控制血脂达标，防止再发心血管事件。

临床思辨

ODYSSEY OUTCOMES研究纳入近期发过ACS（1~12个月）的患者（中位时间2.6个月），在接受最大耐受剂量他汀治疗的基础上联用阿利西尤单抗可有效降低患者LDL⁃C 水平达61%，并降低主要终点事件MACE风险15%，全因死亡下降15%，同时ODYSSEY OUTCOMES研究提示阿利西尤单抗安全性较好，且是目前唯一被证实与全因死亡下降相关的PCSK9抑制剂。

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