病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 70

入院时间： 2019-04-04

入院天数： 14

主诉：

间断喘憋伴咳嗽、咳痰2月余，加重5天

现病史：

患者入院前2月余无明显诱因间断出现活动后喘憋，伴咳嗽，咳痰，为少量白色粘痰，尚可平卧入睡，无心前区及后背部疼痛，无心悸，无大汗，无发热，无腹痛，腹泻，无晕厥。曾就诊于外院，予以对症治疗后好转（具体不详），平素为规律服药。入院前5天，患者劳累后喘憋症状发作较前加重，轻体力活动后即可出现上述症状，并出现夜间平卧困难，尿少，下肢水肿，就诊于外院，查胸CT提示“心脏增大，双侧胸腔积液，少量心包积液”，考虑“心力衰竭”，遂就诊于我院，为进一步诊治收入我科。自发病以来，患者神清，精神尚可，睡眠欠佳，进食欠佳，小便量少，大便无异常，体重近2月共增加5KG。

既往史：

高血压病史10年，血压最高160/100mmHg，平素为规律服药，未监测血压，否认糖尿病，冠心病史，否认食物药物过敏史，否认肝炎结核病史。否认手术外伤史。

入院检查

体格检查：

T36.6°C，P100次/分，R20次/分，BP134/79mmHg，神清，微喘，高枕卧位，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，可闻及双肺底少许湿罗音，心音低，心律齐，腹软，无压痛，双下肢水肿（++）。

心电图：

2019.4.4：双肺纹理增粗 心影增大 左侧胸膜增厚黏连 少量胸腔积液

胸片：

2019.4.4：双肺纹理增粗 心影增大 左侧胸膜增厚黏连 少量胸腔积液

超声心动图：

2019.4.4:1.考虑心肌受累性疾患，全心增大，二三尖瓣大量返流，肺动脉高压

实验室检查：

实验室检查图片：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： IV

入院诊断

入院诊断：

1.冠状动脉粥样硬化心脏病

          心力衰竭

          心功能Ⅳ级

2.高血压2级

住院治疗

手术治疗方案：

心衰改善后为明确诊断于2019.4.16行冠脉造影检查提示：LM（-），LADm70%狭窄，D1p-m50%-80%狭窄，LCXm65%狭窄，RCA不规则，前向血流TIMI3级。考虑LAD、LCX为临界病变，患者本次以心力衰竭为主，无明显心绞痛症状，决定暂药物保守治疗。

药物治疗方案：

住院第1天

注射用托拉塞米20mg  静脉小壶

新活素0.010ug/min.kg iv泵入

螺内酯20mg 口服 qd

阿司匹林100mg 口服 qd

单硝酸异山梨酯缓释片 60mg 口服 qd

地高辛 0.125mg 口服 qd

瑞舒伐他汀10mg  口服 qn

住院第2天

注射用托拉塞米20mg  静脉小壶

新活素0.010ug/min.kg iv泵入

螺内酯20mg 口服 qd

阿司匹林100mg 口服 qd

单硝酸异山梨酯缓释片 60mg 口服 qd

地高辛 0.125mg 口服 qd

瑞舒伐他汀10mg  口服 qn

住院第3天

注射用托拉塞米20mg  静脉小壶

新活素0.010ug/min.kg iv泵入

螺内酯20mg 口服 qd

阿司匹林100mg 口服 qd

单硝酸异山梨酯缓释片 60mg 口服 qd

地高辛 0.125mg 口服 qd

瑞舒伐他汀10mg  口服 qn

住院第4天

注射用托拉塞米20mg  静脉小壶

新活素0.010ug/min.kg iv泵入

螺内酯20mg 口服 qd

阿司匹林100mg 口服 qd

单硝酸异山梨酯缓释片 60mg 口服 qd

地高辛 0.125mg 口服 qd

瑞舒伐他汀10mg  口服 qn

住院第5天

注射用托拉塞米20mg  静脉小壶

新活素0.010ug/min.kg iv泵入

螺内酯20mg 口服 qd

阿司匹林100mg 口服 qd

单硝酸异山梨酯缓释片 60mg 口服 qd

地高辛 0.125mg 口服 qd

瑞舒伐他汀10mg  口服 qn

住院第6天

新活素0.010ug/min.kg iv泵入

托拉塞米20mg qd

螺内酯20mg 口服 qd

阿司匹林100mg 口服 qd

单硝酸异山梨酯缓释片 60mg 口服 qd

地高辛 0.125mg 口服 qd

瑞舒伐他汀10mg  口服 qn

伊伐布雷定2.5mg bid

住院第7天

新活素0.010ug/min.kg iv泵入

托拉塞米20mg qd

螺内酯20mg 口服 qd

阿司匹林100mg 口服 qd

单硝酸异山梨酯缓释片 60mg 口服 qd

地高辛 0.125mg 口服 qd

瑞舒伐他汀10mg  口服 qn

伊伐布雷定2.5mg bid

住院第8天

托拉塞米20mg qd

螺内酯20mg 口服 qd

阿司匹林100mg 口服 qd

单硝酸异山梨酯缓释片 60mg 口服 qd

地高辛 0.125mg 口服 qd

瑞舒伐他汀10mg  口服 qn

伊伐布雷定2.5mg bid

诺欣妥50mg bid

住院第9天

托拉塞米20mg qd

螺内酯20mg 口服 qd

阿司匹林100mg 口服 qd

单硝酸异山梨酯缓释片 60mg 口服 qd

地高辛 0.125mg 口服 qd

瑞舒伐他汀10mg  口服 qn

伊伐布雷定2.5mg bid

诺欣妥50mg bid

住院第10天

托拉塞米20mg qd

螺内酯20mg 口服 qd

阿司匹林100mg 口服 qd

单硝酸异山梨酯缓释片 60mg 口服 qd

地高辛 0.125mg 口服 qd

瑞舒伐他汀10mg  口服 qn

伊伐布雷定2.5mg bid

诺欣妥50mg bid

住院第11天

托拉塞米20mg qd

螺内酯20mg 口服 qd

阿司匹林100mg 口服 qd

单硝酸异山梨酯缓释片 60mg 口服 qd

地高辛 0.125mg 口服 qd

瑞舒伐他汀10mg  口服 qn

伊伐布雷定2.5mg bid

诺欣妥50mg bid

住院第12天

托拉塞米20mg qd

螺内酯20mg 口服 qd

阿司匹林100mg 口服 qd

单硝酸异山梨酯缓释片 60mg 口服 qd

瑞舒伐他汀10mg  口服 qn

伊伐布雷定5mg bid

诺欣妥50mg bid

住院第13天

托拉塞米20mg qd

螺内酯20mg 口服 qd

阿司匹林100mg 口服 qd

单硝酸异山梨酯缓释片 60mg 口服 qd

瑞舒伐他汀10mg  口服 qn

伊伐布雷定5mg bid

诺欣妥50mg bid

住院第14天

托拉塞米20mg qd

螺内酯20mg 口服 qd

阿司匹林100mg 口服 qd

单硝酸异山梨酯缓释片 60mg 口服 qd

瑞舒伐他汀10mg  口服 qn

伊伐布雷定5mg bid

诺欣妥50mg bid

治疗方案说明：

患者入院后经静脉利尿剂，新活素等治疗后喘憋水肿改善，5天后停用静脉利尿剂，改为口服利尿剂，5天后心率控制不佳，但血压不高，应用倍他乐克不适合，加用伊伐布雷定控制心室率，减轻心肌耗氧，1周后停用静脉新活素，加用诺欣妥抑制心室重构，改善预后。

经治疗患者喘憋，水肿明显改善，夜间可平卧入睡，心室率控制良好，共住院14天好转出院。

出院医嘱

出院带药：

呋塞米20mg 口服 qd

螺内酯20mg 口服 qd

阿司匹林100mg 口服 qd

单硝酸异山梨酯缓释片 60mg 口服 qd

瑞舒伐他汀10mg  口服 qn

伊伐布雷定5mg bid

诺欣妥50mg bid

其他医嘱：

注意休息，低盐低脂饮食，避免感冒，监测体重，心率，血压

随访结果

随访情况： 出院后2周

患者无胸痛，无喘息，无不适，可自由活动，夜间可平卧入睡，血压110/70mmHg，心率70次/分，心功能Ⅱ级

支持证据：

随访情况： 出院后12周

患者无不适，可自由活动，夜间可平卧入谁，血压110/65mmHg，心率64次/分，心功能Ⅱ级

支持证据：

病例总结

患者老年男性，近两月反复出现心衰，渐加重，入院查心率快，肺部啰音，下肢水肿，心脏彩超心脏扩大，射血分数明显降低，EF30%，BNP明显升高，诊断成立，积极利尿，减轻心脏负荷，改善循环等治疗患者心衰症状改善，渐过渡为口服利尿剂，并加用诺欣妥，螺内酯改善预后。因患者血压偏低，心率偏快，в受体阻滞剂应用存在局限，加用伊伐布雷定控制心室率，减轻心肌耗氧。心衰控制后查冠脉造影，不支持缺血性心肌病，考虑扩张性心肌病可能性大。

该病例为典型的慢性心衰急性加重病例，具有代表性和典型性，治疗方案依据指南推荐加用诺欣妥，螺内酯改善预后。

因患者心室率较快，但血压偏低，限制药物选择，加用伊伐布雷定，控制心室率，但不影响血压，同时减轻了心肌耗氧，改善心衰预后。shift研究证实与基线心率相比每增加1bpm，主要复合事件发生风险增加3%，早期联合伊伐布雷定有效控制心率，显著提高左室射血分数，进一步改善心衰预后。

该患者经治疗症状明显改善，心率得到良好控制，血压控制良好，BNP恢复正常，下一步准备复查心脏彩超了解心脏结构及EF改善情况，拭目以待。期待更好的结果。