8月24-26日，2018中国消化内镜学年会在南京国际博览会议中心隆重召开。 本次会议由中华医学会、中华医学会消化内镜学分会主办，江苏省医学会、南京大学医学院附属鼓楼医院承办。大会邀请了国内外知名学者就内镜领域最新进展做专题报告及现场操作演示。在大会主旨讲座中，中国人民解放军总医院消化科令狐恩强教授解读了“消化内镜隧道技术共识意见”，受到与会者关注。

共识产生的背景

2009年5月，令狐教授团队首次报道应用隧道技术(digestive endoscopic tunnel technique, DETT)切除食管长环周病变，首次定义命名了“隧道”技术。此后几年中，团队经过系列的研究，创建了整套DETT技术规范，有效减少了相关并发症，在国内外推广示范，并在此基础上，完善了DETT理论体系，将团队的原创成果汇集出版了首本中英文专著。

DETT是利用内镜在黏膜下建立一条位于黏膜层与固有肌层之间的通道，通过该通道进行黏膜层侧、固有肌层侧及消化管腔外的诊疗技术。DETT的出现使内镜治疗技术发生了里程碑式的飞跃，使内镜治疗领域得到了极大的拓展，以该项技术为基础的隧道内镜治疗学已逐渐兴起、完善，越来越多的内镜医师及一部分外科医师加入到该行业中来,相关的临床研究也不断进展，高级别循证医学研究成果不断涌现，使得该技术得到不断完善。然而，目前对于该技术相关规范操作尚无统一共识。

“消化内镜隧道技术共识意见”的起草，旨在使全球医生在进行DETT相关内镜操作时有一个专业规范的依据和指导意见。

DETT的应用领域

包括：（1）对黏膜层疾病的治疗，如内镜下经隧道黏膜剥离术（endoscopic submucosal tunnel dissection, ESTD）；（2）对固有肌层病变的治疗，如经口内镜下肌层切开术（peroral endoscopic myotomy, POEM）和黏膜下肿瘤经隧道内镜下切除术（submucosal tunneling endoscopic resection, STER）等；（3）对消化腔外疾病的诊断与治疗，如纵膈或腹腔淋巴结切除、良性肿瘤切除等。

DETT遵循的原则

DETT将消化管道管壁由1层分隔成2层，即由原来的4-5层结构，在黏膜下层将其分为黏膜（或上皮）和黏膜肌层，与固有肌层（或固有肌层和浆膜层），利用黏膜肌层与固有肌层交替的完整性隔离消化道管腔与人体的其他腔隙，避免气体和消化液的进入，以减少严重并发症发生率并，在治疗的同时保证人体结构的完整。

隧道技术符合未来腔镜手术原则: (1)遵循腔隙完整原则;(2) 在有菌与无菌条件下，以无菌条件为首选;(3)在有化学刺激与无化学刺激条件下，以无化学刺激为首选; (4)在有自然腔道与无自然腔道条件下，以有自然腔道为首选; (5)在入口与手术部位距离方面，遵循就近原则;(6)具有良好的预防与止血技术，并有候补措施能够保证几乎100%的止血率; (7)保证能够恢复人体原有腔隙的完整与闭合状态; (8) 遵循肿瘤完整切除与防止转移原则。

隧道技术在黏膜层病变中的应用－ESTD

ESTD主要适用于病变横径大2cm食管、胃及结直肠早癌及癌前病变。与传统ESD术相比，ESTD有操作时间短、剥离速度快、完整切除率高，并发症发生率低等多方面优势。

ESTD根据隧道的数量可分为单隧道ESTD和双隧道ESTD。为了在建立黏膜下隧道过程中方便快捷，一般一条隧道宽度在2 cm左右，因此小于食管1/2 周的病变推荐单隧道ESTD，大于1/2 周的病变推荐双隧道ESTD。

共识对ESTD的操作方法进行了详细的介绍，形成了一套完整的操作规范。在进行ESTD治疗时，要尽量保证固有肌层的完整性。另外，在黏膜下层中1 /3部下刀，即可不损伤固有肌层又可以完整切除病变。

隧道技术在固有肌层病变中的应用－POEM及STER

POEM  为指导POEM手术方式选择，笔者提出贲门失弛缓(achalasia cardia, AC)食管腔内分型－Ling分型，将AC主要分为三型。术前对AC患者食管形态进行Ling分型有助于操作者选择合适的手术方法。为正确评估POEM术中隧道建立难度，笔者提出了AC黏膜下粘连度分级。粘连度分级与炎症分级具有一定对应关系，一般来说炎症重时粘连度重的可能性较大，但粘连度分级主要反应AC黏膜下层病变情况。

对于LingIIc、Ling III型，由于食管下段严重扭曲、扩张，标准长度隧道往往在翻越宽大的半环形结构形成的“山脊”时极困难，易迷失方向和误伤隧道黏膜，此时应考虑行短隧道POEM术。短隧道整个隧道长度约7cm，较标准隧道(10-12 cm)短。与标准隧道POEM术相比，短隧道POEM术肌切开长度短，对机体的损伤小，手术成功率明显提高，并发症发生率明显低于标准隧道POEM术。同时切开黏膜下层与固有肌层POEM（simultaneous submucosal and muscle dissection POEM, POEM-SSMD）适应于贲门处黏膜下粘连严重导致隧道无法继续延伸的AC。

本共识在一系列临床研究的基础上推荐了一套标准的操作流程，该标准操作流程对于规范手术操作、选择合适的操作方法、减少操作中及术后的的并发症具有良好的指导意义。

STER  消化道固有肌层肿瘤既往需要外科手术切除，对患者创伤较大。随着内镜治疗技术的不断进步，固有肌层黏膜下肿物内镜治疗成为可能。隧道技术切除病变同时保证了病变表面黏膜完整性。

共识指出，STER绝对适应证为横径≤2.5 cm的固有肌层肿瘤, 相对适应证为2.5 cm≤横径≤3.5 cm的固有肌层肿瘤。贲门部病变形态多不规则，呈多脚形或生姜样，导致整块切除率较食管部位低。且贲门周围固有肌层肿物在黏膜下隧道内不易寻找，可进行术前美兰标记定位缩短寻找病变，经隧道内镜下切除贲门区固有肌层肿瘤，能在最大程度上内保留食管下括约肌功能，降低术后胃食管反流病发生率。

隧道技术在固有肌层以外的腔外病变中的应用

隧道技术能够实现切除固有肌层的同时，保持黏膜层的完整。同样，在保持黏膜层完整的情况下，可以穿过固有肌层，进入腔外进行手术。但腔外隧道技术的应用主要开展了动物实验的研究，仍需进一步临床研究验证。

展望

DETT自2009年提出后不断完善，已经成为一整套全新的理论，打破内外科的界限，极大拓展了消化内镜的应用领域，使中国消化内镜技术真正引领世界潮流，也是世界消化内镜史上的一个里程碑。它正在改变着越来越多的疾病诊治方式和越来越多内外科医师的理念与实践，也影响着越来越多的国家与地区。希望该共识能帮助和指导更多从事内镜手术的医师，使其更直观了解隧道技术，同时规范其手术操作，为提高医生水平和促进患者健康助力。

（中国医学论坛报 杨力实编辑报道）