桂林医学院附属医院    莫新玲

【病史】

 基本情况： 王某，男，47岁

入院时间：2018年3月1日

主诉：胸痛1.5小时

现病史：患者自述于1.5小时前无明显诱因出现心前区疼痛，呈烧灼状，持续约12分钟左右，伴下颌放射痛，无心悸气喘，无头痛头晕，无晕厥，遂至我院急诊科就诊，诊断“1、胸痛查因（急性下壁心肌梗死？） 2、高血压病”遂收入院进一步治疗。入院症见：胸痛。自发病以来，食欲二便可，精神一般，体重无明显变化。

既往史：既往有慢性浅表性胃炎，有高血压病史5年，不规律服药，血压控制欠佳，否认糖尿病史，否认乙肝、结核病史。无外伤手术史，无输血史，否认食物及药物过敏史；预防接种史不详。

个人史：生长于原籍，无疫水接触史，有吸烟史，每日一包烟，嗜酒（少量），未到过疫源病区，24岁结婚，妻子体健，无冶游性病史，精神个性正常。

家族史：无家族性遗传性疾病，家族中无本病类似患者。

【入院时情况及体格检查】

体温：36.5℃    血压：195/108mmHg     心率：100

肺部体征：以胸式呼吸为主，节律齐，呼吸运动两侧对称，两侧语颤等强，无增强或减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感，两肺叩诊清音，无病理性浊音及实音，两肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音。无胸膜摩擦音及捻发音，语音传导双侧均等，未见增强或减弱。

心脏体征：心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第6肋间左锁骨中线外1cm，搏动范围直径为1.5cm，心尖搏动规则，心界左下扩大，HR97次/分，心律齐，心音低钝，未闻及杂音。律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

心功能分级：心功能Ⅰ 级

【生化检查】

【影像学检查】 

【其他辅助检查】

2018年3月4日心电图：窦性心律；ST段改变（急性下壁心肌梗死）

心脏超声：

左房增大

左室肥厚

二尖瓣轻度返流

三尖瓣轻度返流

左室壁节段性运动减低

左室收缩功能正常

EF:60%

【诊断分析】

 入院诊断：

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病

        急性下壁心肌梗死

        Killip分级Ⅰ

2、高血压病3级（很高危组）

【治疗方案】

治疗计划：1、完善相关检查：如三大常规、生化急诊、心酶、凝血六项、肝肾功能、血脂、糖化血红蛋白、心电图、胸片、心脏彩超等，择期行冠脉造影检查。

2、治疗上予吸氧，降压、抗血小板凝集、调脂稳斑、营养心肌、抑制心室重构，控制心事率、改善循环、护胃、等对症治疗，具体用药有：阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙片、酒石酸美托洛尔片、培哚普利片、兰索拉唑肠溶片、左卡尼汀注射液。

3、中医治疗，治宜益气活血、通络止痛，方可选保元汤合桃红四物汤加减。

【病情进展】

住院三天患者情况：患者无胸闷、四肢乏力，无心悸、气喘。无头晕、无晕眩，无咳嗽，咳痰等不适。心率：75次/min    血压：136/90mmHg 

2018年3月5日心电图

【调整治疗方案】

出院情况及带药

1、低盐低脂饮食，适量运动；

2、坚持服药，监测血压、心率，心率控制在60-65次左右，定期复查血脂、血糖；目前服用阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片双联抗血小板聚集，注意有无皮下粘膜瘀斑，牙龈出血、黑便等情况，胸闷时可舌下含服硝酸酯类药物，一年后可根据患者情况调整抗血小板使用。如有不适，门诊随诊；

3、出院带药

阿司匹林肠溶片100mg/片 　            每次：100mg   一天一次

硫酸氢氯吡格雷片75mg/片　           每次：75mg      一天一次

瑞舒伐他汀钙片10mg/片 　             每次：20mg      一天一次，

培哚普利片4mg/片                          每次：5mg        一天一次

但硝酸异山梨酯片20mg/片 　          每次：20mg      一天两次

兰索拉唑肠溶片15mg/片 　             每次：15mg      一天两次

琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg/片    每次：95mg   一天一次

【出院随访】

2周后，电话随访。患者无不适，血压135/89 ,心率78.依从性好。饮食低脂低盐。增加适当锻炼。

【诊断及治疗方案解析】

指南推荐STEMI患者美托洛尔
应滴定至最大耐受剂量

患者冠心病，心梗、高血压3级，美托洛尔用量从较小量开始，1-2周调整剂量。因患者发病前长期使用美托洛尔，调整剂量速度可稍快。美托洛尔除缓解缺血心脏症状外，急性心肌梗死早期β受体阻滞剂的应用可以减少住院期间心脏事件的发生。同时β受体阻滞剂还可以抑制交感神经过度激活。 为了最大限度地改善冠心病伴高血压患者的预后,我们应该遵循循证医学的成果,更加积极地采用β受体阻滞剂治疗。