作者：河北医科大学第二医院  田小超    北京医院  何青

对于已经发生了冠心病的患者，二级预防是非常重要的环节。冠心病二级预防的目的是早诊断、早治疗，通过严格控制危险因素，正规的药物治疗，改善冠心病患者缺血发作，防止病变的进一步发展，保护心功能，预防心力衰竭的发生，最终达到改善生活质量、降低冠心病死亡率和致残率的目的。

本文对冠心病二级预防要点进行了梳理和总结，希望能更好地帮助医生管理冠心病患者。

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（视频制作：小循）

冠心病的危险因素及分型

冠心病的危险因素包括高血压、血脂代谢异常、糖尿病、吸烟、超重、肥胖与代谢综合征、年龄与性别、不良生活习惯以及遗传因素等。

冠心病按临床表现特点可分为：慢性稳定性冠心病和急性冠脉综合征。其中，慢性稳定性心绞痛是冠心病中最常见的临床类型，往往是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加而引起的心肌缺血缺氧，导致临床心绞痛症状。还有部分为无症状的缺血性心脏病患者。

生活方式干预和危险因素控制

01 控制血压

血压＞140/90 mmHg的患者需接受降压治疗，同时减少钠盐和奶制品的摄入；药物治疗首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和（或）β受体阻滞剂，并依据血压情况加用钙拮抗剂（CCB）、利尿剂等。

02 调节血脂

饮食指导以减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入为主。建议给予适当剂量的他汀类药物治疗，积极达标。对于无法耐受他汀类药物治疗的患者，应给予其他调脂药物。

03 控制血糖

对于病程短、预期寿命长的患者，应控制糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%；对另外一些患者，可根据年龄、低血糖发生情况、有无微血管病变或其他类型合并症，将HbA1c控制在7%~9%。

04 体力活动

稳定性心绞痛患者应进行每周至少5天、每天至少30~60分钟的有氧运动，同时参加其他可改善心肺功能的活动。若有可能，应积极开展心肺运动评估并进行康复训练。

05 控制体重

对就诊的冠心病患者，应测定体质指数和腰围，鼓励患者控制体重，通过体力活动和生活方式的干预，使患者体重和腰围控制在一定范围内。起始的目标是使体重下降5%~10%。

06 戒烟和控制酒精摄入

07 心理和环境因素

评估冠心病患者是否存在抑郁状态，调节心理因素，避免接触污染环境。

药物治疗

01 改善预后的药物

①  抗血小板治疗。

若无禁忌证，冠心病患者均应长期服用阿司匹林（75~150 mg/d）治疗。存在禁忌证或因不能耐受而不能服用阿司匹林者，可选用氯吡格雷。接受经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）的患者，应联合应用两种抗血小板治疗至少12个月，阿司匹林联合氯吡格雷或阿司匹林联合替格瑞洛均为Ⅰ类推荐。

②  ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。

绝大多数慢性冠心病患者都能够得益于ACEI的长期治疗，但得益程度与患者的危险程度有关。对于无症状左心室收缩功能异常、慢性心力衰竭和心肌梗死后的高危慢性冠心病患者以及合并高血压、糖尿病等疾病的冠心病患者，服用ACEI治疗获益更多。因此建议若无禁忌证，冠心病患者均应长期服用ACEI作为二级预防。具有适应证但不能耐受ACEI治疗的患者，可服用ARB类药物。

③  β受体阻滞剂。

β受体阻滞剂同时兼有抗缺血及改善预后的作用。若无禁忌证，建议冠心病患者均应长期应用β受体阻滞剂作为二级预防。心梗患者如在急性期不适合使用，则出院前应再次评估，尽量应用β受体阻滞剂，并根据患者耐受情况确定个体化剂量以改善预后。

④  他汀类药物。

他汀类药物能有效降低总胆固醇（TC）及LDL-C水平，具有延缓斑块进展、使斑块稳定和抗炎等作用。如无禁忌证，长期使用他汀类药物，使LDL-C降至＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）是合理的。

02 抗心肌缺血的药物

①  硝酸酯类。

舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。硝酸酯类药物与β受体阻滞剂联合应用，可以增强抗心肌缺血作用，并抵消心率增快的不良反应。

②  β受体阻滞剂。

无禁忌证者均应使用。

③  CCB。

对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，CCB是一线药物。地尔硫　和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者。不宜用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB时，β受体阻滞剂和长效CCB联合用药比单用一种药物更有效。

④ 其他治疗药物。

曲美他嗪可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用，也可作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗。尼可地尔可预防心绞痛的发作，长期治疗可改善心绞痛症状。

03 血运重建治疗

对稳定性冠心病患者实行冠脉血运重建治疗，不仅应改善患者临床症状，更应关注改善患者的远期生存率问题。冠脉血运重建治疗包括PCI术、冠状动脉旁路移植术（CABG）。

04 其他

心脏康复治疗是冠心病治疗的一个重要方面。康复作为综合性心血管病管理的医疗模式，不是单纯的运动治疗，而是包括运动治疗在内的心理-生物-社会综合医疗保健，是心血管病全程管理中的重要组成部分。心脏康复包括饮食、运动、心理、戒烟和药物五大方面，重点是运动康复。

同时，对于晚期冠心病患者还可采取体外心脏震波治疗、体外反搏治疗等等。

冠心病的二级预防是冠心病治疗的基础，应充分重视生活方式的干预和危险因素的控制，并通过药物治疗和冠脉血运重建缓解患者的症状，改善患者的远期预后。为提高对冠心病患者的救治水平，降低冠心病的发病率及死亡率，减少急性心血管事件，加强冠心病的二级预防处理显得尤为重要。冠心病是可防可控的，积极规范的冠心病二级预防处理，最终可成为改变冠心病的不良预后及延缓冠心病死亡率上升趋势的最重要环节。