从 VEINSTEP 真实世界研究看慢性静脉疾病保守治疗的临床启示

慢性静脉疾病（CVD）是血管外科最为高发的慢性病，疾病谱系跨度很大，从早期下肢毛细血管扩张、腿部酸胀沉重、容易疲劳，逐步发展为下肢静脉曲张、持续性水肿、皮肤色素沉着，疾病晚期会出现难以愈合的静脉性溃疡，严重损害患者的日常活动能力与生活质量。随机对照试验（RCT）是临床指南制定的核心高级别证据来源，但严格的入排筛选条件，会排除大量合并多种基础疾病的真实患者，和门诊日常接诊的复杂临床场景存在明显脱节。VEIN‑STEP 作为一项大型国际多中心、前瞻性、观察性真实世界队列研究，不干预临床医生的治疗决策，完整还原现实诊疗状态下慢性静脉疾病保守治疗的疗效与实践现状，为我们优化临床诊疗策略提供重要参考。结合本次学术会议思考以及自身临床工作积累，我对 VEIN‑STEP 研究数据及其临床转化价值进行进一步梳理。

VEIN‑STEP 是一项覆盖 9 个国家，总共纳入 6084 例有症状慢性静脉疾病门诊患者的前瞻性观察研究，全部入组对象均为门诊接受保守治疗的慢性静脉疾病患者，研究不强制规定治疗方案，完全遵从临床真实的处方习惯开展随访观察。研究入组人群女性占比 78%，平均年龄 50.6 岁，CEAP 分级中 C1、C2、C3 级病例占全部样本的 85.3%，对应临床最为常见的毛细血管扩张、单纯下肢静脉曲张、下肢水肿人群，也是血管外科门诊占比最高的就诊群体。研究采用多维度评价体系，既收集患者主观感受的 VAS 视觉模拟评分、PGIC 总体改变评分，也由临床医师完成 VCSS 静脉临床严重程度客观评分，同时运用 CIVIQ‑14 专用问卷评估患者生活质量。研究分别设置入组后第 2 周、第 4 周随访节点，部分受试者完成第 8 周随访，系统评估药物、压力治疗等保守方案在真实环境下的治疗效果与用药安全性。

从 VEIN‑STEP 真实世界研究统计数据可以看出，在真实临床场景当中，95.8% 的入组患者接受静脉活性药物（VAD）治疗，其中微粉化纯化黄酮成分 MPFF 占 75.5%，地奥司明占 18.8%；52.0% 的患者同步实施压力治疗，31.5% 的患者配合局部外用药物，客观展现出全球范围内慢性静脉疾病保守治疗的组合应用现状。随访结果显示，经过规范保守干预，治疗第 2 周即有 89% 患者主观症状得到改善；至第 4 周随访时，96% 患者各类不适症状获得缓解。其中疼痛改善率达到 82%，下肢沉重感改善率 71%，腿部抽筋、下肢肿胀等典型症状同样获得不同程度缓解。患者主观症状评分、医师评估的 VCSS 评分均出现统计学意义的显著下降，CIVIQ‑14 生活质量问卷得分明显提升。这组真实世界数据证实，保守治疗对于轻‑中度慢性静脉疾病，能够切实缓解临床症状、改善患者生活质量，绝非临床诊疗中可有可无的辅助手段。该研究的亚组分析同样具备临床指导价值。数据提示合并 2 型糖尿病的慢性静脉疾病患者，基线状态下整体症状更重，疾病负担显著高于普通人群。即便存在代谢类基础疾病，以静脉活性药物为基础的保守治疗依旧可以为这部分患者带来明确临床获益；其中使用 MPFF 治疗的受试者，在疼痛缓解、下肢沉重与肿胀消退、生活质量提升等方面改善幅度更为突出。这提醒临床工作者，面对合并糖尿病等基础疾病的慢性静脉疾病人群，保守治疗依旧不能被忽视，应当充分评估个体情况，给予规范化干预。

解读 VEIN‑STEP 研究结果，首先需要分清随机对照试验与真实世界研究各自的定位。RCT 研究通过严格控制各类混杂因素，能够严谨验证药物的有效性，但试验入组阶段往往会剔除高龄、合并糖尿病、多种慢性病共存的复杂病例。而我们日常门诊接诊的大量患者，常常同时合并高血压、糖尿病、骨关节病变，并不符合传统临床试验的入组标准。VEIN‑STEP 的核心价值就在于证明，在这类病情复杂的真实患者群体中，以静脉活性药物联合压力治疗为核心的保守方案，依然可以取得确切的治疗效果，为临床个体化方案制定提供重要依据。

结合国内临床实践，通过解析 VEIN‑STEP 研究，我反思当下慢性静脉疾病诊疗存在的现实问题。首先，临床广泛存在 “重手术、轻保守” 的固有认知偏差。不少临床医师的关注点过度集中在射频、激光、硬化剂等腔内手术手段，片面认为完成手术操作即代表治疗结束。但 VEIN‑STEP 的数据提示，大量 C1‑C3 分级的轻中度患者并不需要立刻接受手术，坚持规范保守治疗就能够有效控制疾病进展；即便是已经完成手术治疗的患者，术后同样需要维持药物、压力治疗，以此降低下肢水肿、酸胀不适的复发概率。临床经常遇到患者术后症状反复，究其根源，很多是患者自行过早停用静脉活性药物，放弃压力治疗所致。慢性静脉疾病属于慢性进展性疾病，全周期管理理念应当贯穿诊疗的全部过程。其次，基层医疗机构保守治疗规范化水平仍有较大提升空间。在临床工作以及区域调研过程中可以发现，部分基层医务工作者对静脉活性药物的适用场景、标准疗程认知不足。广大患者更是普遍存在 “腿不痛就可以停药” 的错误观念。VEIN‑STEP 研究观察到症状改善集中出现在 2‑4 周的随访周期，充分说明保守治疗必须保证足够疗程，短期间断用药很难实现稳定持久的临床获益。我们需要把真实世界研究的循证证据转化为面向基层医务人员以及普通患者的宣教内容，普及慢性静脉疾病保守治疗的重要价值。同时应当客观认识这项国际研究的局限性。VEIN‑STEP 的研究对象以门诊轻中度有症状慢性静脉疾病患者为主，聚焦保守治疗观察，并未纳入已经发生严重皮肤改变、活动性静脉溃疡的重症病例，也不涵盖深静脉血栓、髂静脉压迫等危重静脉疾患，因此不能直接用该研究结果去解释全部类型静脉疾病的诊疗逻辑。保守治疗不能等同于替代外科或者腔内手术，对于已经具备明确手术指征的患者，及时采取外科或腔内干预依旧是首选治疗方案。真实世界研究是现有临床指南证据的重要补充，而不是对现有指南的否定。另外，该研究的样本来源于海外多中心，人群种族、生活方式、医疗保障模式和我国存在差异，国外真实世界数据不能直接全盘照搬到国内临床。我们在借鉴 VEIN‑STEP 结论的同时，更需要推动开展国内本土慢性静脉疾病真实世界研究，积累属于我国患者群体的大样本临床数据，探索更加适配国人的诊疗策略。

慢性静脉疾病的诊疗发展，技术器械的创新固然重要，但药物、压力治疗等基础保守管理是整个治疗体系不可分割的组成部分。无论腔内治疗技术如何迭代升级，缓解患者痛苦、改善生活质量，才是疾病治疗的最终落脚点，这也是 VEIN‑STEP 真实世界研究带给临床工作者最核心的启示。作为一名血管外科临床医师，今后在精进各类腔内新技术、提高复杂病例处置能力的同时，更要重新重视慢性静脉疾病的基础保守治疗。充分吸收借鉴国际真实世界循证证据，结合国内以及本地区的临床实际情况，积极开展院内和区域内学术推广，做好患者科普教育，破除诊疗认知误区，推动保守治疗走向规范化落地，完成从单纯开展手术操作，向慢性静脉疾病全周期疾病管理思维转变，让更多饱受慢性静脉疾病困扰的国内患者真正从中获益。