目前，异基因HSCT治疗恶性血液病最常见的适应证是急性白血病、骨髓增生异常综合征(MDS)和慢性白血病，三者约占移植病例总数的70%。

其他恶性血液病如非霍奇金淋巴瘤(NHL)、霍奇金淋巴瘤(HL)、MM等约占15%。

在时机选择上，目前移植已不再作为恶性血液病终末期的挽救措施，更趋向于在疾病早期进行，因为疾病早期接受移植的患者疗效普遍优于疾病晚期移植者。

恶性血液病患者初诊时的危险度分层是决定移植适应证的重要依据之一，微小残留病变(MRD)的监测技术使疾病危险度分层更精细化，并使之成为一个动态变化的概念，可为动态监测复发风险、及早调整治疗策略提供重要指导。

AML是成人异基因HSCT最常见的疾病。

患者入选指征如下

1

AML第2次完全缓解及以上、难治复发的患者以化疗或自体移植维持长期存活率小于20%,为异基因移植适应证。

2

高危(具有预后不良核型)AML第1次完全缓解是公认的异基因移植适应证，同胞全相合移植后长期存活率在34%~42%。

3

中危AML-CR1患者非移植措施长期存活率小于30%,一旦复发很难达到CR2,亦为异基因移植的适应证。

4

低危组中t(8;21)AML-CR1第2个巩固强化疗之后RUNXI /RUNXITI基因水平较治疗前下降幅度小于3个对数值时，患者则进入高危组，也是异基因移植的适应证。

有移植适应证的AML患者，首选同胞全相合供者，也可选非血缘供者移植、脐血HSCT,后二者疗效相似。另外，减低预处理剂量(RIC)的移植在高龄AML-CR1患者中已可达到与较年轻患者清髓移植相近的疗效。

儿童AML完全缓解率较低，复发、难治者预后更差，更需要借助HSCT。儿童AML-CR2及以上，无论是有同胞相合供体还是非血缘相合供体都应该进行HSCT。

由于目前儿童AML分子标记还在逐渐认识中，疾病危险度分型的标志仍不是很清晰，治疗结果也在完善中，且儿童AML的预后与宿主因素、治疗反应和AML特点等多种因素均相关，AML-CR1的患儿的异基因HSCT适应证尚无统一定论。

圣犹达儿童研究医院建议如下

1

CR1细胞形态为M0、M6、M7有同胞相合供体移植指征，细胞遗传学低危则无移植指征，中危仅限于同胞供体移植指征；由MDS转化而来的或治疗相关的AML;治疗反应不良的AML包括标准化疗方案1个疗程后骨髓初始细胞大于15%的AML或2个疗程未能获得CR的任何类型AML。

2

CR2及以上有任何供体的HSCT指征。

3

未CR经积极化疗2~3个疗程仍未CR,仍可以考虑行异基因HSCT,但宜尽量处于部分缓解(partial remission,PR)状态即骨髓初始细胞不大于20%。

ALL成人AILL-CR1是否应成为异基因移植的适应证在欧美指南中存在争议。我国成人标危(SR)ALL维持化疗的长期存活率低于30%,而同胞全相合移植后长期存活率大多在50%~60%,且在国内有经验的移植中心非血缘全相合或亲属单倍体供者移植疗效与同胞全相合移植相近，因此我国目前仍建议成人标危ALL-CR1为异基因移植适应证。高危(HR)ALL患者异基因HSCT具有肯定的治疗优势。

伊马替尼对成人Ph⁺ALL诱导化疗方式的改善以及RIC在老年患者中的使用，使得更多患者得以接受异基因HSCT。

在儿童ALL中，虽然各中心对诱导治疗的时间定义略有偏差，但诱导治疗未能达到CR基本上为各中心公认的移植指征。

建立准确可信的MRD检测方法，通过MRD监测、实时评估患儿的治疗反应，是判断移植指征的关键指标。

较简单、公认的儿童ALL异基因移植指征归纳如下

1

CR1诱导治疗失败ALL,泼尼松反应不佳的BCR-ABL+ALL,起病时粒细胞大于0.3×10⁹或年龄小于6个月的ML婴儿ALL,诱导治疗2个疗程后MRD≥ 10-3的ALL。

2

CR2非单纯的骨髓外复发，非停药6个月以上且为低危的ALL复发患儿。

3

CR3以上 均应移植。

4

未CR无移植指征。

异基因HSCT治疗成人CML的适应证为

1

无经济条件长期应用伊马替尼或其他酪氨酸激酶抑制剂(TKI)者。

2

TKI不耐受、短期疗效欠佳、无效或失效者。

3

T315I突变者。

4

加速期或急变期患者，建议经伊马替尼治疗后回到慢性期再行移植。

同种异基因HSCT仍是目前唯一能根治儿童CML的方法，其疗效取决于移植时疾病所处的阶段。急变期行移植者，无病生存率仅10%~20%;加速期行移植者，无病生存率为35%~40%;而慢性期做移植者，无病生存率可达50%~80%。

移植失败的原因主要是复发，急变期行移植者复发率可达60%,而慢性期行移植者复发率仅为10%~20%。进入加速期的CML患儿应尽早接受异基因HSCT,若进展至急变期则建议先行化疗，待达到第2次慢性期后再考虑干细胞移植。

随着伊马替尼的问世，CML的治疗进程进行了重大改进。2008年，美国癌症治疗指南将伊马替尼推荐为CML-CP的一线治疗，而将异基因HSCT列为CML-CP的二线治疗。

但由于原则上伊马替尼不能治愈CML,且药物价格相当昂贵，目前我国仍将异基因移植作为儿童CML的首选治疗措施。伊马替尼或联合化疗能使大部分加速期、急变期患者重新回到慢性期，再行干细胞移植。

幼年性慢性粒单细胞性白血病(JMML)是儿童特有的一种慢性白血病，占儿童白血病的2%~3%。异基因HSCT是唯一能治愈JMML的方法，若不行移植，其平均生存期仅1年左右。

欧洲协作组曾研究发现，发病时患儿血小板低、年龄大于2岁、胎儿血红蛋白高于正常15%是预测预后不良的主要指标。对于这些患儿，无论什么样的供体，都有移植治疗该疾病的指征，且需要抓紧时间进行移植。

异基因HSCT是治愈MDS的唯一方法。

适应证可以归结为

1

①国际预后评分系统(IPSS)评分为中危-2及高危的患者。

2

②ISS评分为中危-1及低危患者，骨髓原始细胞小于5%但伴有高危染色体核型、严重中性粒细胞减少、血小板减少或严重输血依赖。

与诊断1年以上移植的患者相比，诊断MDS1年之内即接受移植的患者，其移植相关死亡率显著降低，移植后无病存活率亦显著升高。中危、高危、极高危组患者均具有尽早接受异基因移植的适应证。

MDS具有临床异质性及其病程持续进展的特点，临床上需动态随诊病情变化，及时调整诊断分型及危险度分层，尽早确认移植适应证以便适时移植，获得更好的移植后疗效。

骨髓形态学检查中初始细胞所占比例是各类诊断分期与危险度分层的重要依据，此外，血细胞持续减少的程度、幅度也可以作为选择移植、尽早移植的依据。

一旦确立移植适应证，移植前准备程序常需要在医疗团队的积极指导与协作下在最短时间内完成。

儿童MDS是一种少见疾病，其临床特点与成人有很大的不同，可分为两大类：一类以血细胞减少为主，临床表现与AA难以鉴别，治疗原则也基本相同，其中输血依赖的低增生性MDS具有异基因HSCT的指征；另一类以幼稚细胞比例增高为特点，临床有向白血病转化的趋势，异基因移植指征强，无论哪种供体都得考虑，且需抓紧时间完善相关检查，尽早行移植。

异基因移植可以作为弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)自体移植后复发的挽救治疗，也可以作为DLBCL患者多次复发后的挽救措施。

套细胞淋巴瘤的标准一线治疗是阿糖胞苷与自体移植。有研究组尝试以RIC异基因移植治疗复发难治者，尽管移植相关死亡率高达41%,3~6年总存活率仍可达50%~60%。

T细胞NHL传统的一线治疗是自体移植，近年来，异基因移植后5年无进展存活率及总存活率达53%和57%。欧洲血液和骨髓移植学会最近报告了异基因移植治疗血管免疫母T细胞淋巴瘤可以获得令人鼓舞的长期疗效，使得异基因移植不再是这一疾病终末期的挽救措施。

儿童复发、难治NHL有HSCT指征，但是接受自身还是异体HSCT仍存在争议。化疗敏感的复发、难治NHL常规选择高剂量化疗结合自体HSCT。也有一些中心尝试对难治、复发NHL患儿进行异基因HSCT治疗，对于这组预后不良患儿，目前无公认的治疗指南可以遵循。

异基因移植前的疾病状态是决定其长期疗效的最重要因素，理想的异基因移植前状态是完全缓解或良好的部分缓解。

但是，目前HL患者的异基因移植多为难治复发时甚至是自体移植复发后进行，仍应探索异基因移植前更佳的挽救化疗方案，以尽可能降低移植前的肿瘤负荷。

儿童HL相对预后良好，单纯化疗几乎可以治愈，即使晚期复发后再次应用标准的治疗方案仍有较大的治愈机会，仅复发、难治患儿才需要接受自体HSCT。

尽管研究人员对HL患儿进行的同胞异体移植结果提示异基因移植较自体移植能明显减少复发概率，但异基因移植仍很少被其他移植中心采纳。

新诊断的MM的标准治疗方法是自体移植，自体移植之后序贯异基因移植目前仅限于临床试验研究阶段。

异基因HSCT一般用于难治复发MM患者，多采用RIC方案。自体HSCT后1年内复发的MM患者，可经优化诱导后进行HLA同胞全相合供者的移植。但随着新型靶向治疗药物在MM治疗中占据越来越重要的地位，异基因HSCT的地位需要进行重新评估。

噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(HLH)也称噬血细胞综合征(HPS),分为原发性和继发性两大类，原发性HLH又可分为两类：一是伴有明显家族遗传倾向者，称为家族性HLH(FHL),二是原发性免疫缺陷病相关性HLH。

FHL为先天异常，病程将逐渐进展到药物不能控制而影响生命，故一旦确诊即建议行移植。

非家族性HLH可由各种原因引起，预后差异很大，建议先按照经典方案积极治疗8周，若无效，则具有异基因HSCT指征。

HSCT是目前唯一能根治HLH的方法，对于提高其长期生存率功不可没。明确诊断为原发性HLH特别是FHL者，应及早寻找供者，做好移植的准备并适时实施移植。

目前暂无异基因HSCT和其他替代/支持治疗骨髓纤维化(MF)的随机对照试验比较，也没有清髓性和RIC的异基因HSCT治疗MF的随机对照试验比较。

此外，MF中位年龄在70岁左右，老年患者对异基因HSCT耐受相对较差。移植相关的并发症发生率和死亡率相对较高限制了异基因HSCT在一般MF患者人群中的应用。因此，HSCT一般只适用于适合移植的中危或高危的MF患者。

文章内容节选自《干细胞与自身免疫病》