壹生资讯-张文娟教授：越早、越强等于越好？BPLTTC研究及其临床意义

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张文娟教授：越早、越强等于越好？BPLTTC研究及其临床意义

2020-09-02作者：论坛报心血管会议

高血压

8月29日-9月1日，2020欧洲心脏病学会年会（ESC2020）在线上召开。会议Hot Line3专场公布了备受关注的BPLTTC研究结果。中国医学论坛报特邀天津医科大学总医院心内科团队解读本研究。

本文特邀点评专家：天津医科大学总医院张文娟宋习文孟新民

张文娟教授

研究背景

在高血压管理的一级及二级预防策略中，何时开始药物降压，一直是当代医学界争论的焦点。目前存在两个主流观点：一是以基础血压水平为依据；二是以心血管危险分层为依据。虽然大多数指南都推荐患者在血压水平为高血压1级且合并高心血管风险或高血压相关组织损伤（HMOD）时就应开始药物降压治疗，但关于高血压1级合并中低心血管风险的患者、60岁以上高血压1级的患者及正常血压高值的患者何时开始药物降压治疗尚存争议。

一篇发表于2014的Meta分析指出，无论患者基础血压水平如何，都应该根据患者心血管危险分层指导降压治疗，尤其是当患者合并高心血管风险时，更应该积极开始药物降压治。这种观点对临床实践产生了深远的影响，然而，也有许多证据表明，尽管合并高心血管风险的患者降压治疗获益最大，但这部分患者中药物治疗失败的比例也最高，这也意味着药物治疗无法充分发挥对患者的保护作用。因此，还有一种观点认为，无论患者心血管风险高低，尽早开始药物治疗既可以减少HMOD，同时也可以减少药物控制不良的发生率。

然而，目前的大多数指南并不推荐在高血压1级中低危患者中开展药物降压，对于这部分人群，降压治疗究竟时候使患者获益还存在争议。因此，BPLTTC研究的目的就在于，在基础收缩压不是很高的情况下（包括收缩压水平<120 mmHg,而单纯舒张压高于90mmHg的高血压1级患者），在不同心血管风险分层的人群中，药物降压治疗是否对患者起到保护作用。

研究设计

本研究纳入了来自48项随机对照临床试验（RCT）、总计348,854高血压患者的资料。作者将所有患者根据既往是否合并心血管疾病（prior CVD）分为prior CVD组或 non-prior CVD组，此外，作者按照研究起始的收缩压水平，将患者分为了7个亚组，分别为收缩压＞170 mmHg、160~169mmHg、150~159 mmHg、140~140 mmHg、130~139 mmHg、120~129 mmHg、＜120mmHg，每个亚组当中根据是否给予药物降压干预分为干预组及对照组（见图1）。之后计算药物降压治疗是否会给患者带来心血管获益，并进一步分析了每降低5 mmHg收缩压对降低主要心血管事件（MACEs）发生的剂量-反应关系。

图1

结果

本研究纳入RCT的平均随访时间为4年，既往CVD组中共有21851例患者发生MACEs，干预组有9770例，发生率为13%，对照组有12081例，发生率为14.5%。既往无CVD组中共有21845例患者发生MACEs，干预组有9219例，发生率为10.5%，对照组有12626例，发生率为12.7%。从主要结果上看，各收缩压分层干预组预后皆优于对照组，换而言之，无论基础收缩压为何种水平，药物降压治疗都可以减少患者MACEs事件的发生（包括单纯舒张压升高型患者），在心血管高风险患者中（见图2）。本研究发现收缩压每降低5mmHg，患者发生MACEs事件的相对风险降低10%，其中卒中风险降低13%，缺血性心脏病风险降低7%，心衰风险降低14%，心源性死亡风险降低5%。

图2

结论

本研究结果表明，无论基础收缩压为何种水平，启动药物降压治疗皆可以预防患者心脏病及卒中的发生，且不受既往心血管病史的影响，并随着收缩压降低程度的增加，带来越大的临床获益。

专家点评

BPLTTC研究证明，不应该仅仅凭借高血压危险分层来决定药物降压的时机及力度，而是应该综合考虑基础血压水平及心血管风险对患者进行个体化治疗。

降压治疗试验协作组（BPLTTC）于2014年在Lancet杂志上发表的Meta分析从11个RCT中提取了67457例患者的信息，并根据临床资料把患者分成四个危险等级，通过药物干预，四个组MACEs事件发生的绝对风险分别降低14%、20%、24%及38%（按照危险等级依次排序）。这说明了患者心血管风险越高，降压治疗给其带来的益处越大。

2016年，HOPE-3试验证实在高血压1级合并中等心血管风险的患者中，收缩压每降低6mmHg，MACEs的风险降低27%。而另一项Mate分析表明，在高血压1级合并中低心血管风险的患者中，收缩压每降低7mmHg，卒中和冠心病复合终点发生风险降低34%，全因死亡风险降低19%。这些证据表明，即使在中低心血管风险基础血压为140-160mmHg人群当中使用药物降低血压，仍然可以使患者获益。BPLTTC研究的主要结果说明，以往单纯利用高血压危险分层来制定药物降压计划并不完善，即便在收缩压处于理想血压水平（<120 mmHg）且无CVD病史的人群中（这组人群仅表现为舒张压≥90 mmHg），及早通过药物降低收缩压仍然可以预防心脑血管事件的发生，这为如何更加科学制定降压策略提供了新的依据。

然而，从目前在ESC大会上展示的BPLTTC研究结果来看，我们尚无法确定作者具体纳入了哪些RCTs进行分析，年龄和性别的进一步分层是否影响此剂量反应关系尚不而知；此外，在既往无心血管疾病的患者中，为什么收缩压处于理想水平(<120 mmHg)的单纯舒张压升高者会从降压治疗获益，而收缩压处于120~129mmHg的单纯舒张压升高者无临床获益（图2）。对这些问题的回答，才是一篇具备临床实践价值的科学论文应该解决的问题。笔者认为，在BPLTTC研究尚未经过同行评议正式发表之前，我们仍应根据患者心血管危险分层采取合理的降压力度，尤其是针对高心血管风险的患者（如既往发生过心血管事件或卒中），从而达到真正的精细化、个体化治疗。

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