病史简介

患者男性，40岁，因“反复转氨酶增高10年余”入院。

患者10余年前发现脂肪肝和转氨酶轻至中度增高，多次排查病因均无阳性发现，不规则服用保肝药物，但转氨酶持续增高。半年前体检再次发现肝功能异常，ALT 181 U/L， AST 90 /L，ALP 103 U/L，GGT 48 U/L，TB 13.6 μmol/L，超声提示脂肪肝。曾服用双环醇、易善复口服保肝，肝功能异常波动，最高时ALT 313 U/L，AST 112 U/L。自述平日时有肝区不适，睡眠差，无其他不适主诉。

既往发现空腹血糖受损（IFG）和糖耐量异常（IGT）4年，未服用药物治疗。

无服用肝毒性药物史，无酒精滥用史，吸烟史20年，1包/日。

无寄生虫感染史。

无结核、手术及其他慢性疾病史。

体格检查

身高164 cm, 体重66.2 kg, BMI: 24.6 kg/m²

腰围 92cm, 臀围 97cm

T 36.5℃，HR 84 次/分，R 18 次/分，BP 117/72 mmHg

腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音（－），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。

检查结果

血常规：WBC 8.60×10⁹/L，N 59.7%，Hb 152 g/L，PLT 204×10⁹/L。

肝功能：ALT 174 U/L， AST 118 U/L，AKP 98 U/L，GGT 47 U/L，TB 12.2 μmol/L, DB 3.9 μmol/L，ALB 43.1 g/L。

肾功能：尿素氮 6.39 mmol/L ，肌酐 63 μmol/L，尿酸 525 μmol/L。

代谢指标：空腹血糖 7.2mmol/L，餐后两小时血糖 11.2mmol/L, 甘油三脂 1.04 mmol/L，胆固醇 4.72 mmol/L，LDL 2.64 mmol/L，HDL 1.52 mmol/L，脂蛋白a 9.8 mg/dl；糖化血红蛋白 6.7%。

病毒学检测: 乙肝五项 HBsAb(+)，余均为阴性。HCV-Ab(-)，HAV-IgM(-)，HEV-IgM(-),CMV-IgM(-)，EBV-IgM(-)，风疹病毒-IgM(-),HIV抗体(-)。

凝血常规：PT 12.0 s, INR 1.13, 纤维蛋白原 2.34 g/L, D-D二聚体0.10 mg/L。

免疫学指标：ANA（1:40阳性）、ANCA、AMA、ASMA、自身免疫性肝炎指标均为(-)。

免疫球蛋白：IgG(18.7g/L)、IgE、IgM、IgA均正常。

铜蓝蛋白、甲功、肿瘤指标均正常。

心电图：正常

腹部超声：脂肪肝，胰脾双肾未见明显异常，胆囊未见结石，门静脉主干及分支、肝右静脉、脾门处脾静脉未见明显异常。

胸部CT：未见明显异常。

腹部磁共振MRCP：肠系膜脂膜炎，副脾结节。

Fibroscan: CAP 309 dm/s E 10.5 Kpa。

脂肪含量及百分比超标、骨骼肌含量下降。

肝细胞脂肪变约40%（2分），气球样变明显（2分），小叶内可见点灶状坏死及桥接样坏死（2分），汇管区纤维组织增生，纤维隔形成，淋巴细胞，上皮样组织细胞浸润，少量浆细胞散在分布，局灶可见界板炎，小叶间胆管存在，汇管区周围小胆管轻度增生，未见淤胆。

免疫组化：HBsAg (-)，CK7(+)，CK19(+)，Masson(++)，网染（++），普鲁士蓝（散在阳性），PAS（+）

病理诊断：肝穿刺提示慢性活动性肝炎（G2S3）,脂肪性肝炎（SAF：S2A4F3)。

诊断

1. 代谢相关脂肪性肝炎（MASH）

2. 2型糖尿病

3. 高尿酸血症

4. 向心性肥胖、隐匿性肥胖

5. 肌少症

诊断依据

1. 患者中年男性，反复肝酶异常10年，既往有血糖升高病史，未确诊糖尿病。

2. BMI提示超重、腰围增粗向心性肥胖。

3. 实验室检查提示转氨酶升高，尿酸升高，空腹血糖、餐后血糖达糖尿病诊断标准。

4. 超声提示脂肪肝、Fibroscan提示CAP值以及E值明显升高、人体学成分测定提示骨骼肌含量减少、体脂含量超标、肝脏穿刺提示脂肪性肝炎（SAF：S2A4F3)。

治疗及随访

加强锻炼（自行车或快走1h），饮食结构调整，监测血糖。

目前身高164 cm，体重66.2 kg；

目标体重：59 kg，体重： -7.2kg；

脂肪：-11.1 kg；

肌肉：+4.1 kg。

水飞蓟素 77 mg tid po，二甲双胍 0.5 g bid po。

患者坚持快走或骑车1小时，饮食调整，监测血糖，口服水飞蓟素+二甲双胍。

1年内体重：66.2 kg→61 kg。  

复查转氨酶正常，空腹血糖控制6 mmol/L，餐后血糖小于8 mmol/L

复查人体学成分测定提示体脂百分比下降。

点评

该患者长期空腹血糖受损以及糖耐量异常病史，反复肝功能异常10年。该患者经系统排查（病毒、免疫、遗传、饮酒等），考虑为脂肪性肝炎引起的肝损害，并且合并肝纤维化3期。结合该患者糖尿病情况，为代谢相关脂肪性肝炎（MASH）。

按照亚洲人肥胖标准，虽然该患者BMI＜25 kg/m²，无肥胖，但根据其腰围可考虑其为向心性肥胖，根据人体学成分测定考虑体脂率超标，隐匿性肥胖。同时患者还合并了骨骼肌减少肌少症。该患者通过1年的锻炼，增肌，减重，同时水飞蓟素保肝抗炎，二甲双胍改善胰岛素抵抗，取得了较好的治疗效果。

对于这类患者的治疗，需通过生活习惯、饮食、锻炼调整减少脂肪含量，增肌，改善胰岛素抵抗，可改善肝脂肪变以及脂肪性肝炎的情况，同时亦可以帮助糖尿病血糖的控制，改善糖尿病并发症的发生。50%的非肥胖NAFLD患者减重3%~5%可获得MAFLD缓解，而肥胖MAFLD患者需减重7%~10%才能达到同样的效果。对于这类患者可通过检测人体学指标、生化指标、超声、Fibroscan评估疗效。

作者简介

杨蕊旭

上海交通大学医学院附属新华医院消化内科

医学博士 主治医师

毕业于上海交通大学医学院临床医学八年制

中国医药生物技术协会慢病管理分会第二届委员会委员，上海市医学会肝病专科分会脂肪肝学组组员

专业方向非酒精性脂肪性肝病，研究领域为脂肪性肝病与慢性乙型肝炎的脂质代谢相关研究

在国内核心期刊以及SCI发表相关论文及综述二十余篇，主持国家科学自然基金青年项目1项

擅长：肝脏以及胃肠道常见疾病诊治。