今天是世界罕见病日。今天上午在新华医院门诊大厅举办了上海市第三届罕见病宣传日活动，众多领导和专家纷纷到场为罕见病的早期诊断和科学管理提供帮助。在此之际，我们精译一篇儿童肝豆状核变性欧洲专家共识意见诊断部分的内容，希望对罕见的肝豆状核变性患儿的早期诊断提供帮助。    

背景：儿童肝豆状核变性（WD，Wilson’s  disease）的临床表现可以从从无症状肝脏疾病到肝硬化或者肝衰竭，但是神经精神症状却非常少见。常规的诊断方法包括血清铜蓝蛋白、24h尿铜。WD最终的诊断需要基于症状、评估铜代谢的生化学检查和ATP7B基因突变的诊断评分系统。药物治疗是终身治疗，目的是通过螯合剂青酶胺、曲恩汀减少过多的铜或者锌剂减少肠道铜的吸收。急性肝衰竭常常需要肝移植。这篇文章的目的是为儿童肝豆状核变性的诊断、治疗及随访提供参考或者推荐意见。方法：搜索MEDLINE, EMBASE, Cochrane数据库中从1990年到2016年关于儿童WD的所有前瞻性和回顾性的研究。根据GRADE系统评估证据的可靠性。如果证据弱，则专家的意见作为推荐意见。ESPGHAN核心小组和ESPGHAN肝病学会成员对每个推荐意见进行无记名投票。介绍：WD是常染色隐性遗传相关的铜代谢障碍性疾病，估计患病率为1：30000。ATP7B基因编码P型ATP酶，铜分泌到胆汁中需要此酶。这个酶的缺陷会导致婴幼儿时期开始肝脏铜的沉积。随着长时间铜的高负荷，在20岁以后铜会沉积在其他器官，如神经系统、角膜、肾脏和心脏。如果肝豆没有早期诊断及时治疗，肝脏疾病会很快进展为肝硬化、肝衰竭，并且会发生不可逆脑损伤。儿童时期WD的诊断非常困难，经常是无症状的，成人推荐的标准可能不适合。这篇文章的目的是推荐儿童WD诊断、治疗及随访的推荐意见。  

什么时候应该怀疑儿童WD?

表1列出了WD的临床表现。大部分儿童以肝病就诊，包括偶然发现的转氨酶升高、急性肝炎、肝肿大、超声表现为高回声的肝脏及急性肝衰竭、肝硬化。WD可以发生在任何年龄的患者，最小为3岁，最大到74岁，但是WD在5岁之前很少有症状。孟加拉100个儿童肝病的分析发现，76%的慢性肝病表现为转氨酶的升高。即使存在肝功能异常的其他常见的原因包括急性甲肝、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）或者非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、自身免疫性肝炎（AIH）也不能排除WD。尽管WD患者常常有低滴度的自身抗体阳性（主要是抗核抗体），但是也有报道WD和AIH合并存在。

尽管神经症状或心理学表现常常在20或30岁时才有，但是10岁之前也可以有神经症状或心理表现，据报道儿童肝病发作的患者中有4-6%的患者有精神症状。但是，轻度的认知功能的损伤包括工作记忆、语言困难等比较常见。K-F环是由于铜沉积在角膜后弹力层，在无症状的WD儿童或者轻度肝病的WD患者裂隙灯下常常看不到K-F环，但是对于有神经症状的WD患者常常有K-F环。

急性溶血是WD常见的出发症状，有些时候表面上被感染或药物引起的溶血所迷惑，但是在发生暴发型肝衰竭的时候表现就非常明显了。在近期的321例WD患者的回顾性研究中发现，急性溶血的发生概率为6.9%，这些患者首发平均年龄为12.6岁（从7岁到20岁不等）。但是，早发于3岁患者也有报道。儿童WD也有其他肝外的表现，常见于个别病例报道。 

儿童WD的诊断方法

儿童进展期肝病中WD的诊断是直截了当的，经典的生化学指标如铜代谢相关指标常常是异常的。但是，建立儿童无症状及轻度肝损伤WD的诊断常常是棘手的，铜蓝蛋白、尿铜常常是正常的，K-F环常常是阴性。

肝功能的检测 WD的急性表现包括肝衰竭，常见的表现是高胆红素血症（＞300mmol/L,＞17.5mg/dl），同时转氨酶水平相对不高。（100-500IU/l），低的碱性磷酸酶水平（由于锌缺乏引起的），低的ALP(IU/L)/TB(mg/dl)。但是这些发现并不是WD的特异性表现。

铜蓝蛋白 是携带铜的蛋白，可以结合正常人体内循环90%的铜。新生儿血清中铜蓝蛋白的浓度很低，然后随着年龄的增加逐渐增加，在童年期（儿童中期）达到高峰，在青春期有轻微的下降。诊断WD适合检测血清铜蓝蛋白的最小年龄是1岁。大多数WD患者铜蓝蛋白浓度＜20mg/dl，因为肝脏合成功能受损及不含铜的游离铜蓝蛋白半衰期的缩短。但是，有接近20%的杂合子的携带者、肝衰竭的患者、吸收不良的患者、糖基化糖蛋白代谢紊乱患者、Menkes病、蛋白能量营养不良的患者、肾病综合征、蛋白丢失性肠病、获得性铜缺乏性疾病、遗传性无铜蓝蛋白血症患者中也有铜蓝蛋白的降低。有两个主要的研究，评估血清铜蓝蛋白在WD诊断中的准确性，一项研究是纳入57例儿童和成人WD，研究发现血清铜蓝蛋白诊断WD的阈值为小于14mg/dl（敏感性为93% 特异性为100%），另一项研究是纳入40例临床无症状的转氨酶升高的儿童WD患者，发现阈值小于20mg/dl（敏感性为95% 特异性为84.5%）。

另一方面，对于双等位错义突变的ATP7B基因的病人中高达20%的儿童及成人WD有正常的血清铜蓝蛋白。伴有慢性活动性肝炎、孕妇或者女性雌激素的影响，WD患者的血清铜蓝蛋白可以正常。另外，免疫散色比浊法检测铜蓝蛋白也会因试验方法的问题有铜蓝蛋白的升高，这种方法可以检测铜蓝蛋白和无活性的载脂蛋白，所以要酶法测定氧化酶的活性的方法是最佳的。

总的血清铜 总的铜包括非铜蓝蛋白结合的铜即游离铜和铜蓝蛋白结合的铜通常是减少的。但是有重度肝损伤的WD患者，铜可以在正常范围，有急性肝衰竭的WD患者由于肝组织中的铜释放入血，会有血清铜的明显升高。血清非铜蓝蛋白结合的铜的浓度可以根据血清铜和铜蓝蛋白的水平计算，但是要求检测铜和铜蓝蛋白的方法准确。总的血清铜诊断价值很差但是在监测药物治疗方面有价值。

尿铜 在无症状的儿童WD或者轻度肝病的儿童WD，尿铜通常是正常的。诊断WD的尿铜的阈值是40ug/24h，敏感性是78.9%，特异性为87.9%。青酶胺激发试验（收集24h尿起始时间给予0.5g青霉胺，12h后再次给予）在排除无症状的儿童WD时不可靠，阈值为1575ug/24h，敏感性为12% 特异性为46%。阈值降低到正常尿铜的5倍（200ug/24h），敏感性可以增加到88%，但是特异性降低为24.1%。更为重要的是，使用塑料或者酸洗过的玻璃容器收集尿铜可以避免铜的污染。

基因突变的分析 ATP7B基因位于13q14.3，已证实有多达500个突变，其中大部分个体是复合杂合子。不同种族及地域常见的突变位点有所不同，如东欧（H1069Q）、西班牙 (Met645Arg)、撒丁岛 (c-441 427del15), 日本 (229insC,Arg778Leu), Costa Rica (Asp1279Ser) 中国、韩国及台湾 (Arg778Leu)。二代测序（NGS）可以确认突变的等位基因，但是也有一些不足。首先，对于编码区之外分子缺陷以及外显子/内显子连接处附近的基因缺失，这个技术仍有可能检测不到。其次，它的高通量带来的是意义不确定变异（VUS）对疾病诊断早成的困难。

肝活检及肝铜含量测定 在诊断不能确定又怀疑WD时，建议行肝铜含量检测。如果在非胆汁淤积性肝病患者中，肝铜含量≥250ug/g干重（正常＜50ug/g），可以作为成人WD的诊断指标。有高达20%的WD患者也有肝铜含量的降低，是由于取材误差或样本误差所致，因为铜在肝脏内的分布是不一致的。肝铜含量准确性的提到有待于足够大的样本量（最好＞1cm），应该放在一张纸上使其干燥，然后放入干燥的塑料的无铜的容器中，新鲜的组织使用原子吸收法分析。建议穿刺两针获得肝脏样本。一个最全面的关于691例不同肝病患者肝活检的样本分析，包括了178例WD患者。肝功能异常的WD患者平均肝铜含量明显高于无症状或者有神经症状无肝病症状的WD。肝功能异常的所有WD患者肝铜含量均＞250ug/g干重，但是47.8%的PBC或者PSC患者肝铜≥250ug/g。

很少有研究评估儿童WD患者肝铜含量在诊断方面的作用。从婴儿早期到14月的幼儿，肝铜含量是升高的，这是正常生理现象。健康的杂合子和慢性胆汁淤积性肝病的患者肝铜也是升高的。

单纯依靠肝活检不能用于诊断WD。WD的主要特征都是非特异性的表现，包含小泡性和大泡性脂肪变性，Mallory小体，门脉纤维化及炎症反应（类似于AIH桥接纤维化和肝硬化）。铜沉积可以使用罗丹宁、苔素红、红氨酸染色，但是在诊断方面也有不足之处：阴性不能排除没有肝铜的增加，阳性也可见于很多影响胆汁分泌的疾病。

诊断积分系统 2001年，国际专家共识意见提出建议使用积分系统，包含生化学指标和分子相关检查，有助于诊断WD（Ferenci score），后来被欧洲wd数据库采纳使用。在临床症状明显、生化学检查有异常的患者中，只有一种疾病相关基因突变有助于确诊WD。但是对于无症状的儿童，需要两种疾病相关突变才能确诊WD。儿童WD，Ferenci积分有较好的敏感性和特异性，其中一项研究分别为98.14% 96.59%，另一项研究分别为90%和91.6%。在最新的研究中表明，24小时尿铜大于40ug/g而非100ug/g可以使积分系统的敏感性增加到93%，而不改变特异性。

其他检测方法：包含血清中铜蓝蛋白结合的放射性标记的铜的检测方法，在WD中也是减轻的/受损的，还可以检测血清可交换的铜。可交换的铜（CuEXC）对应着和血清总白蛋白和其他肽结合的铜。最近的研究发现，相对可交换的铜阈值为15%（可交换铜/总铜）在诊断WD中的敏感性和特异性均为100%，在无症状父母筛查中有应用前景。仍需进一步的研究评估它的准确性。

（爱肝联盟： 曹海霞 范建高 ）