复旦大学附属华山医院神经内科 血管组 曹楠 洪澜

血管内取栓治疗（EVT）是目前急性缺血性卒中伴大血管闭塞最有效的治疗手段[1]，既往研究已证明大梗死核心患者仍能从EVT中获益，且梗死核心体积并不对EVT的治疗效果产生影响。在临床实践中，总是用一简单的二分类阈值判断脑组织是否为梗死核心。然而急性缺血涉及一系列复杂的细胞病理生理改变，平扫CT中的组织密度可以检测到这些进行性变化，从而梯度性地反映梗死核心内的组织损伤。

然而目前尚未有研究针对梗死核心内组织损伤梯度与是否进行取栓治疗的急性缺血性卒中患者临床结局的影响进行充分探讨。在2024 ESOC大会上，SELECT-2研究团队公布了SELECT-2试验二次分析的结果，旨在探讨CT低密度严重程度与EVT治疗效果的关系，以及确定能够降低EVT疗效同时增加再灌注损伤风险的严重低密度的组织体积。

SELECT-2是一项前瞻性、随机、多中心、开放标签、Ⅲ期、终点盲法评价临床试验，旨在探究与标准药物治疗（medical management, MM）相比，EVT+MM在大梗死核心患者中的疗效与安全性。

入组标准：

（1）年龄18~85岁；

（2）颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞；

（3）基线NIHSS>6分；

（4）既往卒中mRS 0~1分。

大梗死核心的判断标准：

（1）ASPECTS3~5分；

（2）CT灌注或MRI弥散成像显示梗死核心体积＞50 ml。

主要终点：

90天独立行动（mRS 0~3）

次要终点：

（1）90天功能独立（mRS 0~2）；

（2）90天mRS位移。

安全性终点：

（1）90天死亡率；

（2）症状性颅内出血转化（sICH）；

（3）中线偏移（＜5mm，5~10mm，＞10mm）；

（4）住院期间需要行去骨瓣手术。

平扫CT的梗死核心定义为视觉上低密度的最大范围，由两位研究者用手工平面测量勾画。

第一步：定义严重低密度

（1）绘制每位患者对侧丘脑的ROI；

（2）计算每一位患者丘脑ROI密度的0.5%百分位数；

（3）选择所有0.5%百分位数的中位数作为严重低密度的阈值。

第二步：评估严重低密度与EVT的交互作用

（1）计算EVT和MM两组中低于选定HU阈值的低密度体积（连续变量）和独立行动之间的关系；

（2）多因素调整：年龄、基线NIHSS和基线平扫CT低密度体积；

（3）模型中纳入相乘交互项。

第三步：确定临床相关的严重低密度体积

（1）基于交叉置信区间选择临床相关体积；

（2）根据所选择的体积阈值在亚组中评估EVT相较于MM的治疗效果；

（3）多因素调整：年龄、基线NIHSS、基线平扫CT低密度体积、治疗方式与严重低密度体积的交互作用项。

SELECT2试验的352例患者中322例患者纳入了本研究，其中165例接受了EVT+MM治疗，157例患者接受了MM治疗。

两组患者的基线人口学、临床和影像特征相似。

一、严重低密度

（1）对侧丘脑ROI密度中位数：38HU（IQR 35~40）；

（2）每一位患者丘脑ROI密度的0.5%百分位数中位数：26HU（IQR 23~29）；

（3）选择的严重低密度HU阈值：26HU。

二、严重低密度与EVT的交互作用

将严重低密度体积作为连续型变量放入模型后，在独立行动、功能独立以及mRS位移分析中均与治疗方式有明显的交互作用。

三、确定临床相关的严重低密度体积

基于MM与EVT+MM的主要终点预测曲线的交叉置信区间选择的临床相关体积为26HU（mL），所有患者中221例严重低密度体积小于等于26 ml，101例体积大于26 ml。

在严重低密度体积小于26 ml的患者中，针对主要终点，EVT+MM治疗相较于MM治疗更能改善患者的独立行动能力（aOR 7.20，95%CI 3.25~15.47），针对次要终点，EVT+MM治疗较MM治疗能使更多患者达到mRS 0~2（aOR 9.59，95%CI 3.10~29.65）。在严重低密度体积大于26 ml的患者中，两组在主要终点和次要终点方面几乎无差异。严重低密度体积（以26 ml作为分界），与治疗方式对于患者预后存在统计学显著的交互作用。

mRS位移分析同样提示在严重低密度体积小于26 ml患者观察到血管治疗组患者的预后（mRS评分）较药物治疗组好（acOR3.97，95%CI 2.27~6.95，Pinteraction=0.02）。

安全性结局方面，针对症状性颅内出血转化和90天死亡率，严重低密度体积小于和大于26 ml的两个队列中，EVT+MM治疗和MM治疗并未显示出差异；而在严重低密度体积大于26ml的患者中，EVT+MM组的中线偏移明显重于MM组（acOR3.33，95%CI 1.41~7.83）。

综上，SELECT-2试验的二次分析结果提示：与标准药物治疗相比，治疗前CT影像显示严重低密度体积增加的患者中，未观察到血管内治疗的显著优势；较大体积的严重低密度与脑水肿增加和血栓切除术后去骨瓣手术需求增加有关。然而本研究用于评估组织低密度的方法很新颖，仍需要外部验证。本研究强调了缺血核心内组织损伤梯度的重要性，提示治疗前CT低密度梯度对于预后有很强的预测作用，需要结合影像后处理创新进一步推动其在临床中的应用。

参考文献