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EAPCI最近发布了心肌血运重建失败的处理，包括了PCI后失败和CABG后失败。其中PCI后失败包括支架内血栓和支架内再狭窄，这次学习的是这两个部分的主要内容。
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一、支架内血栓
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What To Do（该做什么？）
1、腔内影像学检查（IVUS/OCT）：支架内血栓形成的可能原因。
2、支架断裂或塌陷：DES植入。
3、支架边缘残余病变或夹层：DES植入。
4、支架膨胀不全或贴壁不良：非顺应性球囊高压扩张。
5、评估抗血小板药物的依从性。
6、无明确机械性因素的急性支架内血栓形成，某些病例需要评估抗血小板活性。
7、支架内血栓PCI后，双抗血小板建议：阿司匹林75-100mg/日+普拉格雷 10mg/日或替格瑞洛 90mg bid 持续12个月。
What NOT To Do（不该做什么？）
在支架膨胀不全的病例再次植入支架，尤其是已经有多层支架覆盖的情况。
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二、支架内再狭窄（ISR）
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What To Do（该做什么？）
1、腔内影像学检查：查找是否存在ISR的支架相关的机械性原因。
2、非顺应性球囊高压预扩张，尤其是支架存在膨胀不全或塌陷的情况。
3、对病变进行切割或棘突球囊预处理，减少球囊滑出支架外。
4、顽固性的支架膨胀不全病例，可以用极高压球囊、激光消蚀、旋磨术。
5、病变充分预处理后，植入DES或DCB。
6、预处理次优化的病变（残余狭窄＞50%，大的或影响血流的夹层）、弥漫性的ISR、机械完整性丢失和DCB处理失败的病例推荐植入DES。
7、局限性的ISR、第一次ISR、金属裸支架ISR和多层支架，推荐DCB。
8、反复发生的弥漫性ISR，心脏团队讨论，并倾向于CABG或保守的策略。
9、ISR发生ACS后进行的PCI，推荐阿司匹林75-100mg/日+普拉格雷 10mg/日或替格瑞洛 90mg bid 持续12个月。
*大的夹层指夹层长度＞2mm、侧向延伸＞60°、累及中膜和外膜层。
What NOT To Do（不该做什么？）
1、对整个支架的长度进行处理，而不是针对狭窄节段。
2、仅对病变进行球囊扩张的策略。
【点评】
我们专业上可以说Failure（失败），但在患者面前不能说这样的专业术语。否则会让患者误认为是医生导致的手术失败。我也是第一次学习了关于支架内血栓的专家共识，而支架内再狭窄的处理大家都比较熟悉，晨读也译读过相关的内容（药物洗脱支架（DES）再狭窄机制、新分型和治疗策略）。
共识非常强调腔内影像学检查的重要性，用来判断PCI后血运重建失败是否有支架机械性的原因，以及有没有贴壁不良和膨胀不全。也提出了不应该做哪些，如果没有相应器械，可不能草率地处理。
DOI: 10.4244/EIJ-D-20-00487
来源：震锋晨读
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