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追根溯源——肝脓肿1例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：追根溯源——肝脓肿1例讲者：王春雨 医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄岱坤，朱继红教授等上线时间：10月27日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结一、病例特点1、患者中年女性，急性病程；2、4天前无明显诱因出现头晕、恶心、呕吐, 血糖升高, 10小时前出现腹痛, 皮肤黄染,随即意识障碍；3、化验示白细胞升高、血小板低、转氨酶升高、胆红素升高（以直接胆红素升高为主）、乳酸高。胸腹盆 CT 示新发肝左叶异常密度影；4、既往糖尿病史，肝脓肿病史，阑尾炎病史；5、生命体征不平稳，意识障碍、躁狂状态，全身皮肤黄染有散在出血点, 牙龈出血。腹部膨隆,肝大,上腹压痛明显。双下肢轻度水肿。二、初步诊断：1、脓毒性休克2、肝脓肿？3、肝占位？4、胆囊炎？5、血小板减少待查6、2型糖尿病7、脂肪肝8、高胆红素血症9、急性肾功能不全10、急性肝损伤 低蛋白血症11、心功能不全12、乳酸酸中毒13、阑尾炎术后14、剖宫产术后 三、初步治疗方案1、扩容补液、间羟胺维持血压、面罩高流量吸氧2、泰能500mg q6h、稳可信500mg q12h、奥硝唑200ml q12h联合抗感染治疗3、输血浆血小板、乌司他丁抗炎、补充白蛋白、血必净、降糖、保肝、镇静等对症治疗，努力为穿刺创造条件四、肝脓肿病因讨论问题1：2018年肝脓肿从何而来？可能是急性阑尾炎继发肝脓肿。问题2：2021年肝脓肿从何而来？既往肝脓肿复发？通过复习2018年肝脓肿病历资料，患者自发病至出院抗生素共计使用约4周，且8月份返院复查时CT示肝脓肿完全消失，2018年肝脓肿位于肝右叶，本次肝脓肿位于肝左叶，既往肝脓肿复发可能不大。社区获得性？患者糖尿病史多年，血糖控制不佳，高毒力肺炎克雷伯杆菌可引起社区获得性感染，定植于胃肠道，侵犯肠粘膜进入门静脉从而到达肝脏。糖尿病是高毒力肺克感染的高危因素。胆源性肝脓肿？腹部增强CT回报胆囊壁增厚，且患者黄疸明显，以直接淡红色升高为主，梗阻性黄疸可能性大，应进一步完善相关检查。胃肠道隐匿肿瘤？近年来有文献报道肝脓肿与胃肠道隐匿肿瘤有相关性，应进一步完善胃肠镜等检查。问题3：治疗周期及下一步诊治方案？当影像学检查提示脓腔缩小50%以上或完全消失，引流液持续至少2天＜5 mL,实验室检查恢复正常后，可予以拔除引流管。抗生素治疗周期至少4-6周。高毒力肺炎克雷伯杆菌有体内远距离转移的能力，可以导致其他组织的迁徙性感染灶，包括肺脓肿、脾脓肿、眼内炎、脑膜炎、骨髓炎和坏死性筋膜炎等侵袭综合征，且患者病初出现神经精神症状，床旁胸片可见炎症改变，应注意完善胸腹盆CT、头颅MR、ERCP等检查。
2021-10-27 71482 看过 免费 -
达比加群引起致死性腹腔出血1例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：达比加群引起致死性腹腔出血1例讲者：陈媛媛 医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄文凤，高伟波，朱继红教授等上线时间：10月22日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点（一）：1）中老年男性，急性起病，猝死来诊，主要表现为腹痛、意识丧失。2）患者呈持续性休克状态，多巴胺、间羟胺升压效果不明显。3）血常规提示血红蛋白较前明显下降，凝血功能异常，腹部CT及超声提示腹腔大量积液、积血，腹腔穿刺可见不凝血。4）既往肥厚性心肌病病史，7月14日晨服用达比加群，7月14日下午发病。主任点评：1）随着抗凝剂使用的适应症增加，抗凝剂相关的出血发生率也随之增高，尤其是可以引起大出血，危及生命，应当引起急诊科医生的重视。2）虽然新型口服抗凝药物出血风险较小，但也应该评估患者的出血风险，合理使用。3）应积极开展凝血因子的活性检测，以方便指导临床合理使用抗凝药物。
2021-10-22 45188 看过 免费 -
真假“嗜血”，踏雪寻梅
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：真假“嗜血”，踏雪寻梅讲者：高培良 医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄文凤，朱继红教授等上线时间：10月20日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点：1、老年男性，慢性病程。2、反复发热1月余，Tmax 38.9℃，无明显伴随症状。3、化验提示白细胞升高，血小板减少，LDH升高，甘油三酯升高；骨髓穿刺提示可见嗜血现象（吞噬有核红细胞）。4、影像学检查胸部CT无明显渗出影；腹部CT提示脾大。主任点评：1、最近我们发现嗜血病例并不少见，应从每份病例中体会，归纳总结经验。2、心律植入装置感染随着手术难度的提高、植入导丝的数量增加，感染率逐步升高，发生率约1.6%-2.06%，初次植入期间感染率最低，而修正或更换手术期间感染率增至1.5-3倍。3、对于发热原因待查的患者，PET-CT是一种寻找感染源的有效手段。4、对于反复血培养阴性的患者，建议使用NGS明确致病菌。5、对于重度或进展性侵袭性曲霉菌感染患者，我们建议在治疗最初1-2周，在伏立康唑或艾沙康唑基础上加用棘白菌素类，对于大多数患者，抗真菌治疗将持续数月，在某些病例中甚至持续数年。
2021-10-20 47438 看过 免费 -
再看CPR中的溶栓治疗
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：再看CPR中的溶栓治疗讲者：郑晓晓 医生（北京大学人民医院）讨论专家：王武超，朱继红教授等上线时间：10月15日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1. 病例特点 （1）患者老年男性，76 岁（2） 发热 3 天，胸部 CT 示“右肺占位、斑片状渗出，胸椎、肋骨骨质破坏”， 腹部 CT 示“肝脏多发占位、左肾占位”。猝死 8 分钟 Ø 既往史：发现肺部占位 1 月，考虑肺癌伴多发转移（肝、骨）可能性大， 未行病理进一步确诊，未治疗。带状疱疹 2 周，已自愈。肾结石。否认过敏史。2. 知识点学习（1）肺血栓栓塞症是一种严重危及生命的疾病，当伴有心搏骤停时，其病死率 可达 65%-95%。急性高危 PTE 发生时因机械性梗阻，可引起右心压力急剧上升，右心增大，室间隔向左心室移位，导致左心室输出量下降，进而 出现休克及心搏骤停。由于这一病理生理学过程，常规的心肺复苏很难奏效。（2）对于高危肺栓塞溶栓，FDA 指南推荐阿替普酶 100mg 持续静点 2h，我国 推荐 50mg 持续静点 2h。但是，2 小时方案并不适用于心肺复苏的患者， 因为无法快速评估治疗效果，而且复苏时间较长增加脑损伤风险。此外， CPR 期间的低流量状态对 rtPA 的药代动力学特性具有重要影响。药物分布体积更低，代谢减少，半衰期更长，这些变化在很大程度上成为放弃了 高剂量 rtPA 持续静点的理由。（3）常用 2019 年 ESC/ERC 指南提出 rtPA 加速方案（0.6 mg/kg/15 min，最大 50 mg），但缺乏证据证实较 rtPA 2-h 效果更好。ESC/ERC 建议在使用溶栓时，继续进行 CPR，持续时间应比平时长 60-90min。
2021-10-15 55908 看过 免费 -
寻常的出血，不寻常的病因
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：寻常的出血，不寻常的病因讲者：刘倩倩 医生（北京大学人民医院）讨论专家：王武超，朱继红教授等上线时间：10月13日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点（1）患者青年男性，急性病程（2）饮酒后频繁呕吐、呕血，伴短暂意识丧失（3）既往有血管性血友病史（4）入院检查：Hb 86g/L，白细胞、血小板、生化、凝血功能均正常、胸腹盆CT 均正常。VIII：急诊胃镜：消化道出血、贲门撕裂。（5）FVIII 活性 13.4%（50-150），vWF: Ag 3.2%（o 型血 42-140，非 o 型 66- 176）2、小结（1）血管性血友病 1 型出血风险小。致命性出血以 2N 及 3 型为主。 （2）治疗过程中应严密监测因子水平。根据临床指南，在止血同时应避免血栓的发生，vWF 应达到 80%~100%，VIII 因子水平应＜200%。（3）所有患者，如果存在出血性疾病或凝血功能障碍，应常规筛查 vWF。（4）治疗上，应选择血源性 VIII 因子、血浆，而非重组 VIII 因子。
2021-10-13 57391 看过 免费 -
一叶障目，不见泰山——乏力伴皮肤黄染一例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：一叶障目，不见泰山——乏力伴皮肤黄染一例讲者：张鑫荣 医生（北京大学人民医院）讨论专家：迟骋，黄岱坤，朱继红教授等上线时间：9月29日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点：（1）患者中年女性，急性病程。（2）周前乏力、纳差、皮肤黄染，伴有四肢瘀斑、月经增多，化验示贫血、血小板减少，可见破碎红细胞，间接胆红素升高为主，于外院治疗激素+丙球治疗效果不明显，1天前出现意识障碍，伴发热，脑脊液压力330cmH20。（3）既往史：ITP 2年规律服用继续激素治疗，自诉血小板控制在＞100 ×10^9/L。（4）查体：全身皮肤黄染，四肢及躯体可见瘀斑及出血点，右侧肾区叩击痛。（5）院外辅助检查： HGB 56g/L，PLT1 ×10^9/L,间接胆红素：103.9umol/L ,降钙素原：0.21ng/ml，外周血细胞形态：易见破碎红细胞。根据患者目前病史，意识障碍原因待查，血液系统疾病可能性大，给予进一步检测，ADAMTS13活性及抑制物检测，患者目前仍有意识障碍、发热、血小板减少，溶血性贫血、发热考虑此病可能性大。2、TTP定义：血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种累及全身多器官系统的血栓性微血管病，人群中发病率约为3.7～11/1 000 000[1]，其主要发病机制是体内血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS13）活性下降导致微血管内血管性血友病因子（vWF）剪切障碍，引起超大分子vWF多聚体黏附血小板增加，导致富血小板微血栓形成，表现出微血管病性溶血、血小板减少及多脏器（如中枢神经系统、肾脏、心脏、胰腺等）损伤。3、TTP的临床表现：（1）出血：以皮肤、黏膜为主，严重者可有内脏或颅内出血。（2）微血管病性溶血性贫血：多为轻中度贫血，可伴黄疸，反复发作者可有脾肿大。（3）神经精神症状：表现为意识紊乱、头痛、失语、惊厥、视力障碍、谵妄、偏瘫以及局灶性感觉或运动障碍等，以发作性、多变性为特点。（4）肾脏损害：可出现蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮及肌酐升高。严重者可发生急性肾功能衰竭。（5）发热。
2021-09-29 67016 看过 免费 -
千里之堤，溃于蚁穴——腹痛一例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：千里之堤，溃于蚁穴——腹痛一例讲者：宋小静 医生（北京大学人民医院）讨论专家：迟骋，黄岱坤，朱继红教授等上线时间：9月26日（周日）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点：（1）青年女性，急性病程。（2）腹痛起病，后头痛，恶心呕吐（3）既往：妊高症（4）查体：血压明显升高，左下腹压痛，反跳痛（5）化验检查： PLT低，MAHA（Hb、Ret%、破碎红细胞、TBil、LDH、 Coombs’试验阴性，尿蛋白+），AKI；免疫指标正常（6）影像学：头颅CT提示脑水肿，左心室增大，少许心包积液，主动脉硬化；腹部CT提示左下侧小肠肠壁炎性渗出 2、知识点学习：恶性高血压（1）高血压急症（Hypertensive emergencies,HE）是指急性血压升高，伴有靶器官损害，或原有的器官功能受损进行性加重为特征的一组临床综合征。（2）2019年ESC：血压突然、快速的升高，导致调节机制异常，比起特定的阈值，更加准确。（3）收缩压≥220mmHg和/或舒张压≥140mmHg，无论症状。（4）血压未显著升高，但明确急性肺水肿、主动脉夹层、急性脑卒中、心梗等。3、病理特征：（1）全身微循环损伤，肾脏和脑急性微血管损伤时可不存在视网膜病变。（2）高血压血栓性微血管病（Hypertensive thrombotic microangipathy,HTM）是恶性高血压严重并发症之一，血压显著升高，伴有Coombs阴性溶血（LDH升高，结合珠蛋白下降，可见破碎红）及血小板减少，微循环血栓形成，器官损伤，降压治疗后症状改善。4、病人转归：详见课程5、最终诊断：（1）高血压急症： 1、高血压血栓性微血管病？ 2、高血压脑病 3、AKI（2）肠炎： 盆腔积液（血性）
2021-09-26 65908 看过 免费 -
再见消化道出血
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2021-09-24 76225 看过 免费 -
不明不白的术后黄疸
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：不明不白的术后黄疸讲者：史晨辰 医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄文凤，朱继红教授等上线时间：9月22日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。
2021-09-22 45841 看过 免费 -
深静脉穿刺和床旁临时起搏
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：深静脉穿刺和床旁临时起搏讲者：余剑波 医生（北京大学人民医院）讨论专家：余剑波，朱继红教授等上线时间：9月17日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、置管的适应症与入路选择（1）液体复苏（锁骨下静脉）（2）心脏骤停复苏（股静脉置管应过横隔）（3）输注刺激性的药物（氯化钾、高渗盐水或化疗药物等）或血管活性药物（肾上腺素或多巴胺等）（4）长期静脉高营养支持（5）特殊诊疗操作：急诊血液透析（颈内静脉）、血浆置换和起搏器植入以及肺动脉造影等（6）中心静脉压和混合血氧饱和度监测 2、导管头端的位置（1）理想位置：腔静脉和心房结合处远端 3-5cm，避免导管头端落入右心房或者右心室（2）预防措施：置管后行胸部 X 线检查，导管头端应该位于右侧气管支气管夹角的 1cm 以上（该 点位于下腔静脉-心房结合处之上 3cm）3、并发症（1）血管并发症：空气栓塞、误穿动脉、动-静脉瘘、局部血肿、血栓形成（2）感染并发症：脓毒症、蜂窝织炎、骨髓炎和脓毒症性关节炎（3）其他并发症：心律失常、导管打结或异位、神经损伤、气胸、血胸、胸腔积液、纵膈积液或积气、肠道 或膀胱穿孔、死亡
2021-09-17 167457 看过 免费
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