【控糖万里行】胰岛素临床使用经验及体会
胰岛素是临床常用的糖尿病治疗药物，也是最有效的降糖措施之一。现有胰岛素的种类众多，用法、用量又各不相同，缺乏经验的非内分泌专科医生常常会把它们混淆，有些糖尿病患者自己也不知道其中的区别。本系列视频访谈为内分泌领域临床医生分享胰岛素使用经验提供平台，旨在提高胰岛素使用的临床获益。
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李洪梅：吸收和起效快的餐时胰岛素能更好控制餐后血糖
速效胰岛素类似物临床应用广泛餐时胰岛素主要分两类，即短效人胰岛素和速效胰岛素类似物。短效人胰岛素主要用于皮下或静脉注射，其作用高峰时间在2~4小时左右，作用持续时间约为6~8小时。皮下注射短效胰岛素主要用于控制餐后血糖，静脉注射短效胰岛素主要用于一些糖尿病急性并发症，如非酮症高渗昏迷、糖尿病酮症酸中毒等。速效胰岛素类似物是近年出现的新型胰岛素制剂，有谷赖胰岛素、门冬胰岛素和赖脯胰岛素三种，也可用于皮下或静脉注射，其作用高峰时间较短，起效较快，也较少发生低血糖，在临床应用比较广泛。速效胰岛素类似物可更好模拟胰岛素生理性分泌健康人体餐后胰岛素分泌分为两个时相，第一时相是进餐后约0~1分钟内出现的分泌高峰，第二时相是大约30分钟左右出现的第二个分泌高峰。速效胰岛素类似物可以更好地模拟这种胰岛素生理性分泌特点，对于控制餐后血糖和减少低血糖风险都有重要意义，是不同治疗方案中常用的餐时胰岛素选择。 谷赖胰岛素吸收更快、起效更快，有效控制餐后血糖谷赖胰岛素是速效胰岛素类似物的新成员，与人胰岛素相比改变了两个氨基酸，即用赖氨酸替代人胰岛素分子B链第3位天冬酰胺，同时用谷氨酸替代B链第9位赖氨酸。同时，谷赖胰岛素制剂中不含锌离子。上述特点可以阻止六聚体的形成，促使胰岛素快速吸收入血。与门冬胰岛素和赖普胰岛素相比，谷赖胰岛素吸收更快，起效更快，在降低餐后血糖和减少低血糖风险方面都更优。不含锌的特点也使患者对胰岛素的过敏反应发生率大大降低。
2019-08-19 82878 看过 免费 -
杨前勇：顺应胰岛素发展潮流，谷赖胰岛素具有独特结构吸收、起效更迅速
胰岛素的研发历经飞跃，速效胰岛素类似物降低餐后血糖效果更佳胰岛素的研发经历了两次重大飞跃：第一次飞跃是从动物胰岛素到基因重组人胰岛素，基因重组人胰岛素大大减少了动物胰岛素治疗产生的过敏、免疫性胰岛素抵抗等不良反应。第二次飞跃是从基因重组人胰岛素到胰岛素类似物，胰岛素类似物通过修饰胰岛素肽链（改变氨基酸类型和顺序等）改变其理化特征，使其药代动力学特点更接近生理性胰岛素分泌模式，临床应用可减少低血糖发生率。胰岛素类似物分为速效、长效和预混胰岛素类似物。速效胰岛素类似物模拟餐时胰岛素分泌，在控制餐后血糖和减少低血糖风险等方面优于重组人胰岛素，而且餐前注射更为方便，有助于提高糖尿病患者治疗的依从性。谷赖胰岛素溶液中无锌离子，更快被吸收入血速效胰岛素类似物主要包括谷赖胰岛素、赖脯胰岛素、门冬胰岛素。赖脯胰岛素和门冬胰岛素溶液配方中均需加入的锌离子使其易形成稳定的六聚体，延长其皮下注射后由六聚体解离为单体的时间，延迟胰岛素的吸收。谷赖胰岛素的分子序列与人胰岛素相比改变了2个氨基酸，即用赖氨酸替代人胰岛素分子B链第3位天冬酰胺，同时用谷氨酸替代B链第29位碱性的赖氨酸。这一分子结构的改变使谷赖胰岛素较人胰岛素及其他速效胰岛素吸收更快。再者，这一改变导致胰岛素分子空间构象的轻度改变并诱发两个单体分子间的电荷排斥，从而影响单体和多聚体之间的平衡，阻止六聚体的形成，谷赖胰岛素不添加锌离子，以单体和二聚体存在于溶液中,可迅速入血，因此吸收起效更快。研究证实谷赖胰岛素吸收、起效更迅速，注射更灵活两项分别在健康受试者和非糖尿病患者中开展的研究，比较谷赖胰岛素与门冬胰岛素、赖脯胰岛素、常规人胰岛素（0.3 U/kg）药效学和药代动力学的差异，结果发现：谷赖胰岛素吸收、起效更迅速。因此，谷赖胰岛素使用时间也较其他餐时胰岛素更为灵活，无论是餐前0~15分钟，还是进餐后20分钟内注射，谷赖胰岛素均可有效地控制餐后血糖。一项为期52周的多中心、随机、开放性研究中，716例2型糖尿病患者随机分成两组，接受每日一次甘精胰岛素注射以及餐前或餐后皮下注射谷赖胰岛素，分别记录基线和第52周7个时间点的血糖水平，对比餐前/餐后注射谷赖胰岛素的疗效和安全性，与基础胰岛素联合时，谷赖胰岛素可餐前或餐后注射，终点糖化血红蛋白（HbA1c）水平相似。谷赖胰岛素具优异的降糖表现，为患者带来更好的选择一项纳入120例糖尿病患者的研究，随机分为对照组（n=60）和试验组（n=60），对照组患者接受每日1针甘精+3针门冬胰岛素，试验组患者接受每日1针甘精+3针谷赖胰岛素，治疗12周，其中前2周住院治疗，对比两种餐时胰岛素治疗的疗效与安全性。结果发现；联合基础胰岛素治疗时，相比门冬胰岛素，谷赖胰岛素治疗的患者血糖达标更快。
2019-08-19 66263 看过 免费 -
陈燕燕：怎样改善肥胖糖尿病患者的餐后血糖管理
肥胖是胰岛素抵抗和糖尿病发病的重要原因胰岛素抵抗是指胰岛素在肝脏、肌肉和脂肪等外周组织的作用减弱，机体代偿性胰岛素分泌增加，在临床上表现为空腹和餐后的高胰岛素血症。胰岛素抵抗是2型糖尿病的独立致病因素。肥胖是导致胰岛素抵抗的重要原因，尤其是以腰围增加为主的中心性肥胖。研究表明，人体总质量与胰岛素抵抗存在明显相关性。随着体重指数增加，胰岛素抵抗明显增加，2型糖尿病发病率也明显升高。此外，体脂分布也与胰岛素抵抗存在相关性，腹部脂肪堆积是造成胰岛素抵抗的重要原因。肥胖引发胰岛素抵抗及糖尿病发病有如下几方面机制：肥胖者的外周靶组织胰岛素受体数目明显减少，与胰岛素亲和力明显下降；肥胖者体内的游离脂肪酸明显增加，进而促进肝脏胰岛素抵抗的发生；此外，脂肪细胞对胰岛β细胞胰岛素分泌、基因表达以及细胞凋亡也存在调节作用。皮下脂肪厚度影响胰岛素治疗效果皮下脂肪增加会影响胰岛素的吸收，并延长其起效时间。研究显示，胰岛素注射后血清胰岛素水平与皮温呈正相关，与皮下脂肪的厚度呈负相关。如果注射部位脂肪较薄，会加速胰岛素的吸收，而较厚的皮下脂肪会延长胰岛素的吸收和起效。 谷赖胰岛素快速吸收起效，不受体重指数影响临床上使用的餐时胰岛素主要有短效人胰岛素和速效胰岛素类似物，速效胰岛素类似物能更好地模拟生理性胰岛素分泌模式，起效、达峰和峰效时间都非常合理。而在速效胰岛素类似物中，谷赖胰岛素不需要锌离子作为稳定剂，不会形成锌离子六聚体，能以单体和二聚体的形式迅速吸收入血，快速起效。多项研究显示，对于非糖尿病受试者，谷赖胰岛素和赖脯胰岛素的药效学和药代动力学都优于人胰岛素；而且与赖脯胰岛素相比，谷赖胰岛素有更快吸收和起效的特点，其作用不受体重指数的影响，也不受皮下脂肪厚度的影响。一项在非糖尿病肥胖人群中进行的随机、双盲、交叉正糖钳夹研究，纳入80名受试者，按照体重指数分为偏瘦、超重、中度肥胖和严重肥胖4组，研究显示，谷赖胰岛素在不同体重指数组，吸收均快于赖脯胰岛素。 谷赖胰岛素更好改善肥胖糖尿病患者餐后血糖另一项针对胰岛素初治肥胖2型糖尿病患者的研究纳入30例患者，禁食一夜后，在正餐前两分钟注射谷赖胰岛素，并且在餐前15分钟和餐后的6小时内，每15分钟取血监测其药效学和药代动力学。经7天的洗脱期后，改为门冬胰岛素进行同样操作。研究显示，谷赖胰岛素吸收起效较门冬胰岛素更迅速，餐后2小时的平均血浆葡萄糖浓度更低。总之，在肥胖糖尿病患者中，谷赖胰岛素同样具有快速吸收、快速起效的特点，能更好地改善这些患者的餐后血糖。
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