一般情况

现病史

图1  外院胸部CT（2017-12-08）

2017年12月9日患者呼吸困难加重，稍活动即感气促，但无明显咳嗽、咳痰，无喘息，再次于该院就诊。化验检查：WBC 3.38×109/L，LYM% 3.8%，MON% 0.4%，NEU 3.23×109/L，CRP 227.3 mg/L。患者为求进一步治疗入我院RICU。

患者自起病以来，神志清，饮食正常，大小便正常，近期体重无明显变化。既往史无特殊。

入院查体

T 38.6 ℃，P 164次/min，R 36次/min，BP 85/57 mmHg，SpO2（吸氧4 L/min） 85%，神志清楚，对答切题，呼吸急促，浅表淋巴结无肿大，胸廓外形正常，听诊右肺呼吸音明显减弱，双肺未闻及明显干/湿啰音，心率164次/min，律齐，腹部查体无特殊，左侧髋部皮温明显高于右侧，左下肢红肿，表皮完整无破溃，无结节样隆起，无红斑、瘀斑、瘀点，左侧股动脉搏动较右侧稍减弱，双侧足背动脉搏动可。

入院当天辅助检查

入院血气分析（鼻导管吸氧4 L/min）：pH 7.38，PaCO2 33 mmHg，PaO2 58 mmHg，HCO3- 19.5 mmol/L，BE -5.6 mmol/L。化验检查：RBC 2.22×1012/L，Hb 68 g/L，WBC 1.70×109/L，NEU% 51.2%，PLT 17×109/L，CRP 94.84 mg/L。电解质、肾功能、凝血象均无明显异常。

入院诊断

① 重症肺炎；

② Ⅰ型呼吸衰竭；

③ 脓毒血症；

④ 休克原因待查：感染性？低血容量性？

⑤ 左侧髋部肌肉疼痛原因待查：蜂窝织炎？关节炎？其他？

⑥ 全血细胞下降原因待查：急性造血障碍？噬血细胞综合征？

呼吸支持

呼吸机辅助通气：（2017年1月9日）气管插管+有创呼吸机辅助通气，初始模式参数：VCV模式，Vt 320 ml，F 18次/min，I:E=1:1.5，FiO2 75%，PEEP 7 cmH2O。

监测指标：Vt 320 ml，f 19 bpm，MV 6.7 L/min，SpO2 94%。血气分析：pH 7.34，PaCO2 35 mmHg，PaO2 165 mmHg，HCO3- 23.5 mmol/L，BE 0.1 mmol/L。

患者病情逐渐好转，氧合指数逐渐由156 mmHg上升至256 mmHg。呼吸机于2017年12月11日过渡至PCV模式：Pi 12 cmH2O，PEEP 5 cmH2O，Ti 0.95 s，FiO2 38%。

监测指标：Vt 447 ml，Ppeak 27 cmH2O，f 18 bpm，MV 7.46 L/min。病程中根据患者病情调整呼吸机参数，每次调整参数后随访患者血气，氧合指数均高于250 mmHg，且维持24 h以上再进行下一次调整。具体调整如下：

① 2017年12月13日：PCV模式，Pi 10 cmH2O，PEEP 5 cmH2O，FiO2 35%。2017年12月15日：PCV模式，Pi 9 cmH2O，PEEP 4 cmH2O，FiO2 35%。2017年12月17日：PCV模式，Pi 7 cmH2O，PEEP 4 cmH2O，FiO2 30%。2017年12月18日，拔管前6 h更换呼吸机为SPONT模式：Ps 6 cmH2O，PEEP 4 cmH2O，FiO2 30%；监测指标：Vt 395 ml，Ppeak 22 cmH2O，f 18 bpm，MV 7.30 L/min。血气分析：pH 7.35，PaCO2 36 mmHg，PaO2 95 mmHg，HCO3- 23.5 mmol/L，BE 0.1 mmol/L。

患者通过自主呼吸试验（SBT），于2017年12月18日顺利拔出气管导管。拔管后予以高流量氧疗（T 34℃，FiO2 45%，流量35 L/min），监测血气分析，氧合指数一直维持于250 mmHg以上，逐渐降低FiO2至30%、降低流量至20 L/min，在该条件下维持半天，复查患者血气：pH 7.37，PaCO2 35 mmHg，PaO2 99 mmHg，HCO3- 25.3 mmol/L，BE 0.3 mmol/L。

患者于2018年1月23日顺利脱离高流量氧疗，过渡至鼻导管吸氧。

一般支持

休克期间，开通多条静脉通道积极补液、去甲肾上腺素维持血压，右美托咪定、咪达唑仑镇痛、镇静；患者血压逐渐稳定于110/75 mmHg左右；冰毯控制体温及气管镜吸痰灌洗等治疗；免疫球蛋白20 g qd连续3天冲击治疗；留置胃管，交替予以肠内营养乳剂（TPF-T）、肠内营养粉剂（TP）提供肠内营养。

抗感染治疗

比阿培南0.3 g q8h+万古霉素0.5 g q6h；治疗4 d后痰培养提示金黄色葡萄杆菌感染，故调整抗生素为哌拉西林他唑巴坦钠4.5 g静滴q6h+万古霉素0.5 g q6h，血象逐渐下降，氧合指数逐渐上升，于12月18日拔管，但当天患者全身皮肤出现针尖至绿豆大小红疹，请皮肤科会诊后考虑青霉素类迟发型药物过敏反应，立即予以甲强龙80 mg qd静滴，当天调整抗生素方案为比阿培南0.3 g q8h+万古霉素0.5 g q6h。3 d后皮疹消退，甲强龙剂量改为40 mg qd。患者病情逐渐好转，于12月25日降低抗生素剂量：比阿培南0.3 g q12h+万古霉素0.5 g q8h。

血液科会诊及治疗

患者入院时全血细胞减少，行骨髓穿刺检查，请血液内科会诊考虑急性重症感染所致噬血综合征，除强有力的抗感染治疗外，予人粒细胞刺激因子、血小板输注、地塞米松15 mg qd治疗，5 d后血细胞升至正常。

心内科会诊及治疗

患者心肌酶谱异常，肌钙蛋白升高，请心内科会诊后考虑心肌损伤可能性小，但持续重症感染需警惕心力衰竭、心肌损伤甚至多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。在保证脏器灌注、抗感染的基础上，加用磷酸肌酸钠1 g qd保护心肌治疗。肌钙蛋白于3 d内恢复正常，9 d后停用。

消化科会诊及治疗

患者于2018年12月18日出现中上腹隐痛，呈弥漫持续性，疼痛定位不准确，无牵拉，无放射，无转移，伴恶性、呕吐，呕出少量胃内容物，无呕血、黑便、便血等不适。查体中上腹压痛明显，可疑反跳痛。胰腺酶学组合提示：淀粉酶676 U/L，脂肪酶529 U/L，考虑重症感染并发急性胰腺炎，立即禁食禁饮，请消化内科会诊后予以奥曲肽0.6 g微量泵入q12h、奥美拉唑80 mg微量泵入q12h治疗，腹痛于1周内好转，复查：2017年12月21日淀粉酶266 U/L，脂肪酶1866 U/L。2017年12月25日淀粉酶348 U/L，脂肪酶415 U/L。2018年12月29日复查胰腺酶学组合降至正常，逐渐添加肠内营养。治疗胰腺炎期间给予静脉营养治疗。

病程中我科以抗感染和呼吸支持为主，维持营养、蛋白、液体和电解质平衡为辅的方针实施治疗，并随访患者各项指标。肌钙蛋白于3 d内恢复正常，降钙素原于1周内恢复正常，氧合指数于1周内由156 mmHg逐渐升至256 mmHg，治疗1周后顺利拔除气管插管，拔管后氧合指数均维持在250 mmHg以上。

进一步检查

2017年12月19日胸部CT平扫：①双肺炎症，伴多发肺脓肿形成，请治疗后复查；②双侧胸腔积液，双肺下叶肺组织压缩性不张、实变；③纵隔及双侧腋窝多发淋巴结显示；④脾稍大；⑤腹腔积液；⑥双侧腰背部软组织肿胀；⑦右侧PICC管置入术后：胃管置入术后（图2）。

图2  我院胸部CT（2017-12-19，治疗10 d后）

2017年12月19日穿刺抽取胸腔积液，送检。胸水常规示橘黄色，李凡他试验蛋白定性（+），细胞总数21640×106/L，有核细胞数7740×106/L，单个核细胞比率16%，多个核细胞比率84%。胸水生化：总蛋白26.8g/L，白蛋白12.3 g/L，球蛋白14.5 g/L，乳酸脱氢酶395 U/L，腺苷脱氨酶9.23 U/L。脱落细胞检查：大量中性粒细胞及少量间皮细胞。考虑肺炎旁胸腔积液，未给予特殊处理。随访胸部彩超，后未再出现胸水。

2017年12月29日胸部CT平扫：与前片（2017年12月19日）比较：①双肺炎症较前吸收减少，以双肺下叶吸收较明显，双肺下叶部分复张，双肺上叶部分空洞，结节影较前有所吸收、缩小，请继续随诊复查。②双侧胸腔积液较前吸收减少。③余改变基本同前（图3）。

2018年1月2日血沉检验报告：ESR 93 mn/h。化验检查：RBC 2. 48×1012/L，Hb 72 g/L，WBC 5.60×109/L，NEU% 63.2%，PLT 311×109/L，CRP 34.71 mg/L。电解质及肾功能等：钾4.68 mmol/L，钠136.1 mmol/L，氯97.4 mmol/L，钙2.21 mmol/L，尿素4.47 mmol/L，肌酐75.0 μmol/L，内生肌酐清除率92.3 ml/min，肾小球滤过率99.7 ml/min。各项指标均恢复正常。

2018年1月3日患者好转出院。

出院诊断

① 重症肺炎；② ARDS（重度）；③ 脓毒血症；④ 感染性休克？⑤ 噬血细胞综合征；⑥ 左侧髋部蜂窝织炎；⑦ 低蛋白血症；⑧ 急性胰腺炎；⑨ 药物性皮炎。

蜂窝组织炎是皮下组织、筋膜下、肌肉间的急性弥漫性化脓性感染，多发生于外伤后，也可由邻近感染经淋巴、血液循环扩散而来，常见病因是溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、腐生性细菌感染。蜂窝组织炎分为原发性和继发性两种。原发性蜂窝织炎主要表现为患处皮肤局部剧痛，呈弥漫性红肿，境界不清，可有显著的凹陷性水肿，初为硬块，后中央变软、浅表的破溃而形成溃疡，约2周结痂愈合。继发性蜂窝织炎患者常因伤口感染所致，感染不重者起初伤口周围有轻微炎症现象，若不及时治疗，炎症继续发展，病变范围扩大，红肿热痛加剧，形成脓肿，皮肤可发生坏死，附近的淋巴结亦肿大、疼痛，同时伴有全身反应，如发热、畏寒、食欲减退、白细胞增多等，有时可进展为脓毒血症。

脓毒血症指南定义为：感染引起的宿主反应失调的危及生命的器官功能障碍。快速诊断标准也由过去的“感染+全身炎症反应（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）”逐渐转变为“感染+脓毒血症相关器官功能衰竭评分（sepsis related organ failure，SOFA）≥2分”，更强调感染引起的器官功能障碍。但SOFA评分需借助于实验室检查，在接诊患者初期为迅速判断患者病情，临床工作者仍常使用SIRS评估标准及快速SOFA（qSOFA）评分。

SIRS评估标准：体温＞38℃或＜36℃；心率＞90次/min；呼吸＞20次/min或PaCO2＞32 mmHg；白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L，或不成熟中性粒细胞＞10%。具有以上两项即可诊断为SIRS。qSOFA诊断标准：呼吸频率≥22次/min；意识改变；收缩压≤100 mmHg。

该患者入院时体温38.6℃，心率164次/min，呼吸36次/min，血压85/57 mmHg，血气分析示PaCO2 33 mmHg，有明显呼吸困难症状。根据上述诊断标准可以评估为SIRS且伴随器官功能障碍。但反复追问病史，患者否认近期外伤史，感染灶不明确，查体可见左侧髋部皮温高，左下肢红肿，左髋部磁共振提示软组织肿胀，考虑为原发性蜂窝织炎并发脓毒血症（追问病史得知入院1周前，左侧髋部已有疼痛不适，但未给予重视）。脓毒血症进展快、可导致多种并发症（噬血综合征、急性胰腺炎等）、死亡率高，因此早诊断、早治疗具有重大意义。该例蜂窝织炎不是典型的伤口继发性蜂窝织炎，容易漏诊，对于该患者的查体尤为重要，故在临床工作中，遇到危重患者，除积极完善实验室检查、采取有创抢救措施之外，认真查体也必不可少。

脓毒血症进展极快，对于以“发热、呼吸困难”为主诉的患者，我们需尽早借助相关量表评估患者病情，脓毒血症一经诊断，治疗上积极液体复苏，加强呼吸、循环、营养支持，抽取血培养后尽早使用抗生素，同时寻找原发病灶治疗病因。