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跟着病例学 | 预混胰岛素方案转换及剂量调整

2023-11-29作者：论坛报苌田田资讯

原创

本期作者：中南大学湘雅二医院何斌斌

病例

患者张某，女，70岁，因“口干、多饮、体重下降19年”入院。患者19年前感口干、多饮，每日饮水约2 L，体重下降10 kg，无眼干，无怕热、心慌、手抖，无发热。

于我院门诊就诊，空腹血糖（FBS）13 mmol/L，2 h血糖33 mmol/L。诊断为2型糖尿病，既往使用口服降糖药治疗，血糖控制尚可。2年前因血糖控制不佳开始使用胰岛素治疗，目前降糖方案为“赖脯胰岛素注射液50早18 U+晚16 U皮下注射；二甲双胍缓释片0.5 g，bid 口服”。

近半年血糖控制欠佳，空腹及餐后血糖均在15～16 mmol/L左右，无视物模糊，左下肢足部偶有麻木。夜尿多为2次，为进一步诊治就诊。

既往合并高血压5年，目前予以奥美沙坦氨氯地平80 mg/5 mg口服降压，血压控制在125～140/75～88 mmHg。

入院查体

血压：142/81 mmHg，体重：50.4 kg，体质指数（BMI）：22.85 kg/m²。

入院后辅助检查

①生化检查：血肌酐 89 µmol/L，TG 2.22 mmol/L、TC 3.04 mmol/L、LDL-C 1.59 mmol/L、HDL-C 0.92 mmol/L；肝功能、肾功能、电解质、甲功未见异常；尿糖（3+）、尿酮体（-）。

②糖代谢情况：HbA_1c 11.6%

③并发症：

24小时尿蛋白（-）

眼底照相：未见异常；

四肢多普勒：正常范围；

震动感觉阈值测定：正常。

颈部血管B超：左侧颈动脉斑块形成。

入院诊断

2型糖尿病；

高血压病3级很高危组；

血脂异常；

左侧颈动脉斑块。

病例特点分析

患者老年女性，糖尿病病史19年，病程长。
患者既往使用口服降糖药血糖控制尚可，随着病程的延长，血糖控制欠佳，改用预混胰岛素，目前血糖仍然控制差，空腹及餐后血糖均高。
患者入院后胰岛素C肽释放试验提示胰岛素储备功能差，进餐后无明显胰岛素分泌高峰。
患者非肥胖体型。

经验总结

本例患者降糖方案的制定

该患者非酮症酸中毒起病，诊断糖尿病初期使用口服降糖药显示降糖效果良好，因此糖尿病分型考虑为“2型糖尿病”。随着病程的延长，患者血糖控制欠佳，目前正在接受预混胰岛素每日2次的降糖治疗，但血糖显著升高，HbA_1c 11.6%。

根据《中国2型糖尿病防治指南》和《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》推荐，对于2型糖尿病已经使用每日2次预混胰岛素且经过充分的剂量调整治疗3个月以上，血糖控制仍然不佳（HbA_1c＞7.0%）者，建议短期胰岛素强化治疗，包括持续皮下胰岛素输注（CSII）、基础-餐时胰岛素方案和每日3次预混胰岛素类似物方案。

对于该患者，我们首先选择使用CSII。根据目前胰岛素剂量起始总量为18 U+16 U=34 U，胰岛素泵基础率0.7 U/h，早6 U-中6 U-晚6 U餐前皮下注射。根据血糖调整为基础率7点～17点 0.8 U/h、17点～7点 0.7 U/h，早7 U-中7 U-晚7 U餐前皮下注射。

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如转为“三短一长”，方案可以为长效胰岛素17 U，三餐前速效胰岛素为早7 U-中7 U-晚7 U皮下注射。

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基于患者胰岛功能欠佳，年龄偏大，本例患者希望简化胰岛素治疗方案，因此将胰岛素泵转换为合适比例的预混胰岛素皮下注射。通过计算发现30/70的预混胰岛素比例更合理，早餐前22 U+晚餐前16 U皮下注射。

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患者空腹及晚餐前血糖仍未达标，早晚各加2 U。餐后血糖未达标，可考虑联合二甲双胍或α-糖苷酶抑制剂等口服降糖药物，直到空腹血糖及餐后血糖达标为止。该患者最终方案为门冬胰岛素30早餐前26 U+晚餐前20 U，联合二甲双胍500 mg早餐后口服。

胰岛素泵转换为预混胰岛素的方法

① 计算预混胰岛素比例

早餐前：早餐前胰岛素剂量/（中餐前胰岛素剂量+早晚餐间基础率）

晚餐前：晚餐前胰岛素剂量/（晚餐至早餐前基础率）。

② 计算剂量

早餐前：早中餐前胰岛素剂量+早晚餐间基础率；

晚餐前：晚餐前胰岛素剂量+晚餐至早餐前基础率。

上述患者计算过程

① 计算预混胰岛素比例：早餐前7/(7+0.8×10)=7/15，晚餐前6/(0.7×14)=6/10。因此，30/70的预混胰岛素比例更合理

② 计算剂量：早餐前：7 U+15 U=22 U，晚餐前6 U+10 U=16 U。

预混胰岛素的剂量调整

预混胰岛素是指将短/速效与中效按一定比例混合而成的胰岛素制剂。早餐前胰岛素管理的血糖包括早餐后血糖、中餐前血糖、中餐后血糖和晚餐前血糖；晚餐前胰岛素管理的血糖包括晚餐后血糖和空腹血糖。

因此，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量。具体方法可参考如下：

划重点

值得注意的是，需要根据患者的具体情况决定空腹及餐前血糖的控制目标。此外，若晚餐前和空腹血糖达标时，出现餐后血糖仍高于目标值，建议可于该餐加用降餐后血糖的口服降糖药，如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂等，不建议同时使用胰岛素促泌剂。

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