限制性液体治疗的是与非

对于ARDS来说，限制性液体治疗是基础，这是由该病的病理生理学特点所决定的。当发生ARDS时，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮通透性的改变会导致肺泡水肿；同时，血浆和炎症因子渗漏至组织间隙会导致间质水肿，进而出现气血交换障碍、通气血流比例失调、肺循环阻力增高等情况。所以，若要减少肺水，“限液”是治疗原则之一，而这一原则并非仅仅停留于理论层面。FACTT研究是由ARDS协作组发起的一项著名的关于ARDS液体治疗的RCT研究。该研究主要成果公布于2006年，其结论是：尽管限制性液体治疗策略无法降低患者60 d病死率，但可以缩短机械通气时间及ICU住院天数，改善氧合，不增加患者其他脏器功能不全的发生率。这一结论在此后的多项临床研究中均得到了印证。2017年的一篇meta分析纳入了49篇研究，对包括2000多例ARDS、脓毒症及两者兼具的重症患者的液体治疗方案进行分析，得到的结论与FACTT研究相似，即：保守性液体治疗和开放性液体治疗在病死率方面无统计学差异，但在缩短呼吸机使用时间及ICU住院天数方面，保守性液体治疗优于开放性液体治疗策略。

但如果限制性液体治疗就是唯一的准则，那么临床医生只要遇到ARDS就采取限液或脱水治疗就可以了，而实际情况却远非如此简单。上述提到相关研究的背景也通常都是限定好的，即血流动力学稳定患者。当遇到ARDS合并休克时应如何处理？实际上，这种情况在临床中很常见。众所周知，休克以有效血容量减少为主要特征，是一种典型的、常见的临床重症。休克分类也已经从原来的病因学分类发展到现在的血流动力学分类，这种分类的变化也体现了临床医生对于休克认识的提高和治疗的进步。除了明确的心源性休克和梗阻性休克，其他类型休克治疗的基石都是液体复苏。

当ARDS遇上休克，我们应该如何处理“限液”和“补液”这一对矛盾呢？我们以临床比较常见的ARDS合并脓毒症休克为例进行梳理。

ARDS和脓毒症休克在发病前期都是感染或其他损伤导致机体出现异常的免疫反应，引起血管内皮损伤和血管通透性增加，但之后这两种疾病的不同发病机制即体现了一种事物的两面性。对于脓毒症休克来说，关注的重点是：由于血管通透性增加，血管内的有效物质渗漏至外周，导致循环血量减少；而对于ARDS来说，关注的重点是：血管内的炎症因子和富含蛋白质的水肿液进入肺泡腔和组织间隙，导致肺泡水肿和肺间质水肿，进而出现气血交换障碍、通气血流比例失调、肺循环阻力增高。如果我们将ARDS与脓毒症休克联系起来，就会发现脓毒症是前提，而ARDS只是脓毒症引起机体损伤的环节之一。从这一角度出发，再问ARDS是否需要绝对限液，答案一定是否定的。ARDS作为脓毒症所致的脏器损伤的环节之一，肺本身的血流状态亦处于休克状态，有提升的必要性。而且，ARDS患者通常需要进行正压通气，会进一步导致胸内压升高，回心血量减少，心输出量下降，心脏前负荷需要进一步增加液体量，因此ARDS早期的液体复苏非常关键。

2009年发表在Chest上的一篇文章，作者主要探讨了继发于脓毒症休克的急性肺损伤患者液体管理的重要性。研究将患者分为四组，第一组早期给予充分的液体复苏，后期施行限制性液体管理；第二组早期和后期均充分补液；第三组早期不充分补液，后期仍然限制；第四组早期不充分补液，后期也不限制。结果显示，第一组患者的病死率最低，第四组患者的病死率最高。因此，早期充分补液、晚期限制性补液是最合适的治疗方式，这一规律与我们熟知的脓毒症液体治疗应遵循几个阶段的理念是一致的，这也体现了脓毒症休克和ARDS在本质上的一致性。尽管如此，它们之间仍存在一定的矛盾。例如补液量的问题：脓毒症早期补液有明确的液体量推荐，即3 h内至少经静脉输注30 ml/kg晶体液；但对于ARDS患者来说，这一液体量安全吗？此问题仍需更多的临床研究进行验证。2009年发表于Chest的一篇文献显示，早期充分的液体治疗的设定标准为：6 h内至少经静脉输注20 ml/kg的晶体液。无独有偶，另外一篇关于脓毒症患者早期补液量与ARDS风险增加的相关性的文献同样提及6 h内至少经静脉输注20 ml/kg的晶体液，且这一剂量不会加重ARDS的风险。

那么6 h后又该如何补液呢？虽然目前仍没有临床研究能给出明确答案，但我们可以从重症患者补液量的研究入手来寻找蛛丝马迹。其中一篇文献分析了重症脓毒症和脓毒症休克早期液体量对预后的影响。该研究将患者分为机械通气组和非机械通气组，又进一步将机械通气组患者分为发生休克和未发生休克两组，我们暂且认为机械通气的这两组患者至少存在肺损伤，结果显示：未发生休克患者24 h补液量＞5 L或＜5 L均会增加病死率，而机械通气发生休克患者24 h＜5 L或＞6 L均会增加病死率。综合他人的实践，似乎可以得到如下结论：即ARDS合并休克患者需要早期液体复苏，前6 h输注液体量至少应达到20 ml/kg，在第一个24 h内液体量在5 L左右为宜。 

  未完待续