近年来，随着消化内镜诊疗技术的快速发展，高频电技术已成为内镜治疗的基石。如何提高高频电技术相关手术的安全性，已成为消化内镜医师需要探讨和解决的重要问题。为加强消化内镜医师对高频电技术原理及操作安全事项的理解、提高临床应用的安全保障，中国医师协会内镜医师分会特邀请国内相关领域的专家共同起草了《消化内镜高频电技术专家共识》。近日，上海长海医院的柏愚副教授在中国消化道早癌防治中心联盟2019年度工作会议上对该共识草案进行了详细解读。报告摘要如下。

高频电技术简介

高频电技术是指通过高频电源设备产生高频电流，再通过电刀对人体组织产生热效应。不同的热效应对组织起到不同的作用效果：当输出为正弦波时，形成电切效应，即高频电流在接触部位瞬间产生大量热量，使细胞破裂、汽化，表现为组织分离；输出为非正弦波时，会产生凝固效应，即高频电流在接触部位瞬间产生的热量较少，局部温度相对较低，使细胞失水干燥、蛋白质变性，表现为组织凝固。

高频电技术根据电流路径可分为单极技术和双极技术。双极器械因电流流经人体组织少、损伤小，较单极器械有更大的优势。

根据电压、功率、持续时间等不同的参数调节，电切与电凝可具有多种模式。以ERBE-VIO 300D为例，目前单极模式有自动电切、内镜电切（Endocut）、无血电切、强力电凝、柔和电凝、喷射电凝等。

Endocut分为Endocut I和Endocut Q两种模式：Endocut I模式，电压较低，以电切为主，由此可以降低热损伤引起的副作用，常应用于对热敏感的组织切开，如内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)时的乳头切开；与I模式相比，Endocut Q模式电压较高，电凝成分相对较多，对于血管丰富的复杂手术，可以减少出血，保证视野清晰，但热损伤较大，通常应用于息肉切除术、内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）、经口内镜下括约肌切开术（POEM）和黏膜下隧道法内镜切除术（STER）等操作。

高频电设备使用注意事项

高频电设备种类很多，无论使用哪种设备，内镜医师都需要充分了解所使用的设备。主机功率的设置应该综合考虑手术类型、切割组织的类型、不同型号的电刀、操作者的内镜操作水平等，参照电外科厂商建议设置参数，尽可能使用最低有效功率来实现效果。

1.须隔绝所有导电部件，确保患者不接触与地面非绝缘的金属部件；

2.检查中性电极有效期；

3.检查中性电极是否有损坏、变形或尖锐的边缘，选择尺寸合适的中性电极，不可切割改动；

4.中性电极应与皮肤充分接触，尽量粘附在肌肉丰满的组织上，皮肤须干净、干燥、无毛发，以免接触不良；

5.粘贴后严禁液体浸到电极板边缘；

6.勿重复使用一次性中性电极；

7.当患者置有心脏起搏器时，建议全程心电监测，尽量使用双极器械以减少并发症的发生。若使用单极器械手术，应尽可能将中性电极粘附在接近工作电极的位置，避免电流直接接触心脏起搏器影响其正常工作；

8.当患者电极工作回路中存在金属或假体时，尽量使用双极器械以减少并发症的发生。若使用单极器械手术，应尽可能将中性电极粘附在接近工作电极的位置，避免电流直接接触金属或假体引起局部发热，造成烫伤；

9.医护人员应避免接触中性电极，启动设备后应始终配戴手套，并确保使用手掌触摸患者而非手指；

10.推荐使用双片式中性电极。

高频电在ERCP中的应用 

ERCP常采用内镜下乳头括约肌切开术（EST）。电切模式切开速度快，但伴随术中即刻出血的风险大；电凝模式具有止血效果，但往往对组织热损伤较大，可造成乳头水肿，易发生术后胰腺炎，在EST中很少单独使用。

常见的混合模式包含“Blended current”模式和“Endocut current”模式，Blended current模式指电切与电凝电流同时传输；而Endocut current模式指电切与电凝电流依次间隔传输，同时其通过即时反馈系统自动控制工作电压，更好的调整电切与电凝电流。

推荐意见：

① 与纯电切模式相比，在ERCP术中进行EST时采用混合模式可以减少术中出血风险及拉链式切开的发生率。

② Endocut模式与Blended模式均属于混合模式电流，两者的临床效果相当；发生术后胰腺炎的风险相似；但Endocut模式可以减少拉链式切开发生率及术中出血发生率。

高频电在超声内镜(EUS)中的应用

EUS引导的引流术是目前EUS介入治疗的热点，包括EUS引导的假性囊肿引流、胆管引流、胰管引流和胃肠吻合术等一系列操作。

各项引流所使用的电刀类似，以囊肿切开刀最为常用。完整的囊肿切开刀包括控制部、外导管（顶端为电切环）和内导管（顶端为针状电切刀头）三个部分。控制部内通常有两个电极，一个控制电切环、另一个控制针状电切刀头。

目前对于超声内镜引流的高频电使用缺乏高质量临床研究，笔者在工作中有以下体会：① 由于EUS引导下引流在进行切开过程中较少考虑穿孔风险，而术中可因出血导致引流失败，因此极少用单纯电切，更多采用混合模式，电凝的强度以不形成明显焦痂为宜；② 按10 Fr电切环说明书所推荐的80-100瓦功率可以保证切开效率，但是当切开刀直径减小时（6 Fr约为10 Fr的40%，8.5 Fr约为10 Fr的70%），功率应该相应减低；③ ERBE电刀的Endocut电切模式中带电凝成分，引起出血风险较小，其中Endocut-I模式适用于针状电切刀头的切开，Endocut-Q模式适用于电切环的切开。

高频电在胃肠道息肉切除术中的应用

内镜下息肉切除术可选用圈套器切除术、氩等离子体凝固术、热活检钳息肉切除术、内镜下黏膜切除术与内镜下黏膜剥离术。

由于回收组织质量差、不完全切除率高、并发症多等因素，热活检钳息肉切除术不建议常规使用。

圈套器切除术目前最为常用，需要注意线圈的粗细可以影响与组织作用的电流密度。在相同的设置下，较细的圈套器可以产生较大的电流密度，更利于切割；较粗的圈套器电流密度较小，更利于电凝；而圈套器大小并不会影响电流密度。

推荐意见：

① 内镜下息肉切除术应根据息肉的大小、形态、部位等选择不同的切除方式。

② 热圈套器息肉切除术与EMR中应避免使用纯电切电流，推荐使用混合模式或Endocut-Q模式，效果3。

高频电在ESD中的应用

ESD手术中的高频电参数设置目前没有规范要求，主要根据术者习惯、病变位置、操作器械及患者个体情况等综合选择。

推荐意见：

① 在ESD手术过程中，医生可通过选择Endocut的模式、调节Endocut模式的效果、宽度和间隔参数调整操作过程中的电凝和电切效果。

② ESD中高频电应用的常见参数如下：

ESD标记：强凝，效果2，25-30 W ；

黏膜切开：Endocut Q 3-2-4；

黏膜下分离：Endocut Q 3-2-4；或者Drycut 效果2-4，60-80 W；或者快速电凝，效果2，40-50 w；

肌层：Endocut Q 3-2-4；

创面处理：氩气APC 强烈APC 1.0-1.8，30W；或者止血钳，参数同血管处理。

③ 对于易形成狭窄的部位如食管、远端结直肠应尽量减少电凝的使用。对于十二指肠、直肠、右半结肠等消化道管壁较薄的部位，可适当降低功率及效果参数。

④ 对于小血管止血选用强凝模式（强凝，效果2-3，40-60W）；对于较粗血管可使用止血钳夹住血管后轻柔后撤，选用软凝模式（止血钳，软凝，效果3-5，80-100W）；对于较粗血管如不选用止血钳，可用低高频功率强凝（强凝，效果1,10 W）预凝止血后，再选择强凝（强凝，效果3，40-60W）切割血管。

⑤ 针型刀（如Dual刀、针刀等）由于刀的直径较细，接触面积小，可通过选择Endocut I模式等方式适当降低电切参数，增加电凝效果。

总体上，目前关于消化内镜高频电技术的临床研究，特别是高质量、大样本、多中心、随机对照试验研究数量较少。因此，期盼我国的消化内镜同道积极合作进行高水平临床研究，进一步探索和规范在消化内镜中高频电应用的最佳设置。

（辛磊 报道）