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双通道接力护心——右冠PCI+主动脉瓣狭窄TAVI术一例

2025-12-19作者：壹生心血管学院病例

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患者男，69岁，主诉“胸闷再发加重3月”入院（2023.9.20）。

现病史

患者3个月前于休息时无明显诱因出现胸闷不适，舌下含服硝酸甘油后胸闷立即缓解，但随即出现头晕、全身大汗、四肢乏力、喘气，持续数分钟后自行缓解。无胸痛、心慌、黑蒙、晕厥、恶心、呕吐。发病以来精神、饮食、睡眠可，二便正常，体力下降，体重无明显变化。

既往史

高血压病史8年。

冠心病病史，2017年曾行PCI术，植入支架3枚（具体不详），术后规律口服氯吡格雷、瑞舒伐他汀、美托洛尔。

类风湿性关节炎病史7年，规律使用阿达木单抗1次/月。

否认糖尿病史。

个人史

吸烟40余年，约10支/日。

体格检查与诊断

体温36.3℃，脉搏70次/分，呼吸19次/分，血压146/74 mmHg。胸骨右缘第二肋间可闻及收缩期粗糙、响亮喷射性杂音，向颈动脉及锁骨下动脉传导，舒张期可闻及叹息样杂音。

入院诊断

冠心病PCI术后不稳定型心绞痛

高血压病1级（极高危组）

心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄？

类风湿性关节炎

辅助检查

1) 心脏超声：经胸及经食道心脏彩超显示主动脉瓣明显钙化伴重度狭窄，中重度关闭不全，升主动脉扩张，二尖瓣轻中度反流，左室舒张功能轻度下降，心包腔少量积液。

2) 实验室检查：血常规、肝肾电解质、凝血功能未见明显异常。血脂检测显示患者ASCVD评分属于极高危组，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.66 mmol/L。风湿四项中类风湿因子轻度升高，NT-proBNP 148 5pg/mL，心肌酶学检查肌红蛋白和cTnI轻度升高。

3) 心电图检查：Ⅱ、ⅢaVF导联及V4-V6胸前导联ST段压低，长程心电图显示全程ST段改变，房性早搏两万多次，房速17阵。

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4) CT检查：全主动脉CTA和冠状动脉CTA显示冠状动脉多发硬化，管腔不同程度狭窄，主动脉瓣明显钙化，心包腔少量积液。肺部CT显示两肺间质性肺炎改变。

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临床问题与思考

1) 血运重建方式：患者CAD和AS诊断明确，是否有必要进行完全血运重建？若需要，是采取内科PCI治疗还是外科开胸？

2) PCI安全性：对于重度AS患者，PCI治疗是否安全？

3) PCI时机选择：PCI选择在TAVI术前、一站式还是TAVI术后？

治疗策略依据

查阅文献可知，超过50%的TAVI患者同时患有冠心病。与单纯AS患者相比，主动脉瓣狭窄合并冠心病患者生存率明显下降，严重冠心病患者在TAVI人群中预后不佳。SYNTAX评分大于22分的TAVI患者不良预后进一步下降，而CAD合并AS患者完全血运重建后远期预后明显改善。若残余血管SYNTAX指数小于8分，生存率明显改善，大于8分则预后偏差。2018年ESC指南明确提出，冠状动脉狭窄程度大于70%时要进行完全血运重建。

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