肥胖症是由遗传因素、环境因素和内分泌调节异常等多种原因相互作用导致体内脂肪过度蓄积和体重超常为特征的慢性代谢性疾病。截至2014年，我国20~69岁人群中肥胖率为10.98%，超重率高达34.26%。1975-2016年，全球成年人肥胖人口从1亿增加至6.71亿。WHO已明确认定肥胖症是全球最大的慢性疾病。肥胖是引起高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病、肿瘤等慢性非传染性疾病的危险因素和病理基础，可导致多种激素水平的变化，其中以胰岛素抵抗最为明显。

此外，肥胖还可能合并一些内分泌激素相关疾病，或者说，某些内分泌疾病可导致肥胖的发生，如皮质醇增多症、性腺功能减退、甲状腺功能减退等。对肥胖的鉴别诊断和治疗有利于预防并改善其相关并发症。2020年1月欧洲内分泌学会（ESE）发布了《ESE临床实践指南：肥胖的内分泌学检查》（以下简称指南），该指南以肥胖中最常见的内分泌疾病患病率的系统评价为证据基础，旨在为临床医师提供肥胖内分泌检查的实用指导。本文将对该指南建议的主要内分泌检查进行相关解读。

指南建议肥胖患者不需要常规行性腺功能相关检查，仅对于临床怀疑性腺功能失调患者行相关检查。由于不同性别之间性腺功能失调的临床表现及激素水平差异明显，因此对不同性别之间性腺功能失调的相关化验检查及治疗方法有所不同。

男性性腺功能检查

指南建议对存在性腺功能减退症状或者患有代谢综合征或胰岛素抵抗的肥胖男性患者评估性腺功能

男性肥胖患者需要评估性腺功能减退的主要临床症状和体征，而不需要常规进行性腺功能减退的生化筛查。而对于存在性腺功能减退临床表现的肥胖患者有必要进行性功能的相关检查。同时，鉴于男性肥胖与性腺功能减退密切相关，而且患有肥胖患者性腺功能减退症的患病率更高。因此，指南建议对患有代谢综合征、2型糖尿病或胰岛素抵抗的男性肥胖患者进行性腺功能减退的检查。

对于怀疑性腺功能减退的患者检测总睾酮、游离睾酮、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、性激素结合球蛋白（SHBG）

男性性腺功能减退是由于雄激素减少、雌激素增多引起的，睾酮是含量最多且活性最强的雄激素，因此，对于怀疑性腺功能减退的患者首先进行血浆睾酮的测定，当总睾酮水平接近正常下限时，建议测量游离睾酮与SHBG。当血浆睾酮偏低时，需要进一步完善FSH、LH明确引起睾酮减低的原因，通常原发性性腺功能减退时促性腺激素升高，而继发性性腺功能减退时促性腺激素降低，但是在诊断肥胖相关继发性性腺功能减退症时，应除外其他引起继发性性腺功能减退的原因。

减重对于性腺功能减退的恢复至关重要，对无法减重或性腺功能减退症状持续存在患者及时行睾酮替代治疗

一项Mtae分析指出，通过生活方式或减重手术干预所致体重减轻与雌激素水平下降和促性腺激素及睾酮的增加相关。然而，通过改变生活方式和锻炼来达到5%的体重减轻，不足以使睾酮恢复正常。因此，对于无法减重（或减重不达标）、睾酮水平未恢复以及性腺功能减退症状未改善者，要及时进行睾酮替代治疗。由于男性睾酮水平会随着年龄的增长而降低，因此睾酮替代治疗的目标是将睾酮控制在特定年龄正常范围的中值水平。

指南建议对于睾酮替代治疗6~12个月，性腺功能减退的相关症状和体征未能得到改善，为了避免发生潜在副反应，应考虑停止睾酮替代治疗。

女性性腺功能检查

指南建议对怀疑多囊卵巢综合征（PCOS）的肥胖患者行性腺功能检查，并对确诊PCOS的患者进行血糖及胰岛素测定

女性肥胖患者不常规行性腺功能检查，然而，研究表明肥胖女性患者PCOS的发生率为29%，重度肥胖者高达36%，因此，建议对临床怀疑PCOS的肥胖患者行性腺功能检查。由于PCOS常与胰岛素抵抗以及T2DM风险增加相关，因此对于确诊PCOS的患者需要进行空腹血糖及血浆胰岛素测定，以及时发现胰岛素抵抗并采取治疗措施。

指南建议对存在月经失调、慢性无排卵及高雄激素等表现时进行相应的生化检查

月经失调和慢性无排卵是肥胖女性的常见问题，PCOS是引起月经失调的常见原因，但由于迟发性先天性肾上腺皮质增生的患者可能表现出与PCOS相似的临床特征，因此建议通过测量LH、FSH、总睾酮、SHBG、Δ4雄烯二酮、雌二醇、17-羟孕酮和泌乳素来评估性腺功能。原发性卵巢早衰、中枢性性腺功能减退以及高泌乳素血症是造成慢性无排卵的主要原因，指南建议对于慢性无排卵患者，通过测量LH、FSH、雌二醇、孕酮和乳泌素评估性腺功能。

当经激素测定为中枢性性腺功能减退时，有必要进一步完善下丘脑-垂体的影像学检查以除外肿瘤可能。同时，PCOS常伴有多毛、痤疮等雄激素过多表现，因此指南建议，对怀疑雄激素增多患者测定血浆睾酮、SHBG和Δ4雄烯二酮水平，并评估卵巢形态，以确认是否存在PCOS。

指南建议对于表现出代谢综合征特征的PCOS妇女起始二甲双胍治疗，但不建议以减重为唯一目的而使用二甲双胍

由于PCOS常与胰岛素抵抗以及T2DM风险增加相关，而二甲双胍可以增加肝脏、肌肉和脂肪组织中的胰岛素敏感性，同时具有减重作用，因此指南建议对于表现出代谢综合征特征的PCOS妇女开始二甲双胍治疗，从而改善心脏代谢危险因素、月经异常和生育能力。然而，尽管二甲双胍有一定减重作用，但尚未推荐用于肥胖症的治疗，因此，指南不建议以减重为唯一目的而使用二甲双胍。

雌激素替代治疗

虽然雌激素替代治疗可以降低PCOS患者的雄激素水平，但由于会增加癌症和血栓栓塞的潜在风险，不建议以减重为唯一目的对绝经后肥胖女性进行雌激素替代治疗。

来源：中国实用内科杂志