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无PAM通路、ESR1突变人群，优选ADC还是化疗？
个体化决策是乳腺癌精准诊疗的核心。在真实临床场景中，新辅助优选方案、术后辅助策略、晚期各线治疗及不同分子亚型的方案选择，尚存诸多需要多维度权衡的争议问题。本专题内容源自2026乳腺癌北方沙龙学术思辨环节，围绕六大典型临床决策场景，立足不同诊疗视角，结合循证证据与临床经验展开交流探讨。本次思辨仅为学术思想碰撞，各方论述旨在呈现同一临床情境下不同决策路径的思考逻辑与证据支撑，并非标准化诊疗定论。期待各位读者辩证看待不同观点，结合患者个体情况综合研判，汲取多元思路，助力乳腺癌精准个体化诊疗实践。
在激素受体阳性（HR+）/HER2-晚期乳腺癌治疗领域，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗已成为一线标准方案，然而耐药后的治疗选择至今缺乏统一共识。当PAM通路及ESR1突变缺失时，内分泌靶向治疗的获益空间被显著压缩，传统化疗与ADC类药物构成两大主要选项——前者历经临床长期验证但后线疗效有限，后者则以“精准靶向+高效杀伤”的机制优势为耐药后人群提供了新的治疗可能。如何在这两条路径间做出抉择，直接关乎后线治疗的疗效上限。
基于这一临床场景，
北京大学人民医院彭媛教授的决策思路为：精准递送，高效杀伤——对于CDK4/6抑制剂经治HR+晚期乳腺癌（MBC），ADC已成为无PAM、ESR1突变人群的优先之选。
解放军总医院李健斌博士后的决策思路为：回归临床，理性权衡——对于CDK4/6抑制剂经治HR+晚期乳腺癌（MBC），化疗仍是无PAM、ESR1突变人群的优选之策。
无PAM通路、ESR1突变人群首选：ADC药物
一、后CDK4/6抑制剂时代传统化疗的疗效瓶颈
CDK4/6抑制剂治疗后，内分泌治疗选择空间被显著压缩。在无PAM通路及ESR1突变的群体中，PAM通路抑制剂与新型口服SERD等靶向内分泌策略的应用场景受限，治疗选择主要集中于传统化疗与ADC药物之间。数据显示，后线单药化疗的中位无进展生存（PFS）期不足6个月，且随着治疗线数后移，患者体能状态下降，化疗耐受性降低，获益持续衰减。在ADC类药物问世之前，化疗几乎是该群体后线治疗中的"最后一根稻草"，然而这根稻草的承重能力十分有限——相当一部分患者在后线治疗中未能获得明确肿瘤控制，同时又承受了不必要的毒副反应，传统化疗的生存获益已触及瓶颈。
ADC类药物的结构设计决定了其与单纯化疗的本质差异——并非传统化疗的简单迭代，而是一个“全面升级的化学药物”。
ADC的作用机制可从三个层面理解。首先，其核心在于载荷的细胞毒性作用，与传统化疗药物不同，ADC通过抗体组分将超高活性的载荷精准递送至肿瘤细胞，实现对肿瘤的选择性杀伤，同时降低对正常组织的非选择性损伤。其次，在此基础上，ADC还可通过旁观者效应杀伤抗原表达阴性或低表达的邻近肿瘤细胞，克服肿瘤异质性带来的治疗抵抗。再次，部分ADC的抗体骨架保留Fc段功能，可介导ADCC效应，调动机体免疫应答参与抗肿瘤过程。这三者叠加，使ADC在传统化疗细胞毒性作用的基础上，兼具了精准靶向、旁观者杀伤效应与免疫协同的多重优势。
基于HER2表达水平的精准分层，是制定后续治疗策略的首要步骤。
DESTINY-Breast 04及DESTINY-Breast 06研究已证实，德曲妥珠单抗（T-DXd）在CDK4/6抑制剂经治的HR+/HER2低表达晚期乳腺癌中，较化疗可显著延长PFS与总生存期（OS）。基于此，T-DXd在此类患者后线治疗中的推荐优先级已明确高于传统化疗。
该人群无法从抗HER2 ADC中获益，TROP2 ADC成为关键替代选择。芦康沙妥珠单抗在OptiTROP-Breast02研究中显示，CDK4/6抑制剂经治且至少接受过一线化疗的患者中位PFS期达8.3个月，较化疗组（4.1个月）显著延长（HR=0.35）。德达博妥单抗（Dato-DXd）在中国队列中也获得了8.1个月的中位PFS期。
ADC的优先推荐并不等同于对所有患者的一刀切决策。在特定临床场景中，化疗仍具有不可替代的价值。 对于肿瘤负荷大、存在内脏危象或疾病快速进展的患者，化疗凭借起效迅速、给药便捷、无需等待检测结果等特点，仍是实用且有效的选择。
此外，经济因素与药物可及性亦是不可回避的现实问题——部分患者因无法承担ADC的高额费用，或所在地区ADC可及性不足，化疗仍是合理的替代方案。在ADC治疗后进展，化疗同样可作为有效的“缓冲”选项。 序贯另一种ADC可能面临连续暴露于同类毒性（如间质性肺炎、口腔黏膜炎、眼毒性等）的风险，此时化疗的介入既能为后续治疗争取时间，也可避免毒性的叠加。
安全性管理是ADC长期维持治疗中不可忽视的临床瓶颈。 ADC的毒性谱与传统化疗存在显著差异，部分不良反应如间质性肺炎虽发生率不高，但管理难度大、后果严重，对临床医生的监测能力和处置经验提出了更高要求，也在一定程度上制约了ADC在真实世界中的推广与持续用药。
Take Home Message
彭媛 教授
北京大学人民医院
CDK4/6抑制剂经治后，HR+/HER2-晚期乳腺癌的治疗决策已从“有何可用”转向“如何优选”。ADC类药物凭借其精准靶向、高效杀伤与免疫协同的多重机制优势，在循证层面建立了超越传统化疗的证据链。尤其在无PAM、ESR1突变的患者中，基于HER2表达水平的精准分层指导ADC优先选择。
但“优先”不等于“唯一”。化疗在快速进展、内脏危象、经济受限或ADC不可及等现实场景中，仍保有不可替代的临床价值。治疗决策的最终落脚点，应是基于患者个体化的疾病状态、分子特征、经济条件及药物可及性，在诸多有效武器中遴选出最适宜的方案。为具体的患者选择具体的药。
无PAM通路、ESR1突变人群优选：化疗
一、精准检测的“理想”与“现实”
尽管指南推荐根据基因检测结果指导后线精准治疗，但检测普及度和费用可及性在真实世界中存在显著瓶颈。并非所有患者都能承担NGS等全面检测的费用，部分医院仅能进行有限的热点突变检测（如PIK3CA的PCR检测），无法覆盖全面的基因组图谱。这意味着相当比例的患者在CDK4/6抑制剂进展后，面临“无靶可用”的困境。
对于无明确可靶向突变的患者，治疗决策需回归临床特征本身。当肿瘤负荷大、疾病进展迅速或存在内脏危象时，化疗仍是快速控制病情的必要手段，这一地位在各大指南中始终被强调。精准治疗不应等同于“唯靶向论”，在分子信息缺失或阴性结果面前，化疗作为经典治疗手段，其价值不应被忽视。
抗体药物偶联物（ADC）的兴起为后CDK4/6抑制剂治疗带来了新选择。以T-DXd为例，DESTINY-Breast06研究显示其在HR+/HER2低表达人群中对比化疗有PFS获益，推动了指南推荐更新。多数ADC关键研究的对照组为单药化疗，而非临床实践中常用的联合化疗。在与联合化疗的头对头比较中，ADC能否保持优势，目前缺乏直接证据。此外，对于既往未接受过化疗的患者，传统化疗方案的疗效并不逊色于某些新型ADC。这意味着，ADC相较于化疗的“胜利”，在很大程度上是建立在对照组的局限性之上，面对当前临床实践中更积极的化疗策略是否仍具优势，尚需更多高级别证据验证。
在疗效缺乏绝对优势的情况下，治疗成本成为不可避免的决策因素。部分ADC单次治疗费用高达数万元，且尚未纳入医保，而许多经典化疗药物已进入集采，单次费用仅数百元，报销后患者自付部分更低。药物经济学差异在临床决策中的权重正在上升——尤其当两种治疗策略的疗效差距并不悬殊时，可及性应纳入综合评估。
反对者常以化疗毒性为由倾向使用ADC类药物。然而，化疗的毒副作用经过长期临床实践，已形成成熟的管理体系，从预防用药到分级处理均有明确的指南推荐和丰富的临床经验，管理相对可控。ADC类药物同样存在独特且不容忽视的毒性——以间质性肺炎为代表的肺毒性是最受关注的不良事件，此外血小板减少、口腔黏膜炎等也常见于临床，这些毒性同样需要专业的监测与管理，长期安全性数据目前仍在积累中。因此，“有毒不用”的逻辑并不成立。选择一种毒性可预期、管理有体系的治疗手段，是务实且合理的临床决策逻辑。
Take Home Message
李健斌
解放军总医院
在此场景下，临床决策思辨的核心不在于否定ADC的价值，而在于明确：在分子分型指导下，治疗决策仍需要结合患者个体情况、药物可及性与经济负担进行综合权衡。精准治疗并不意味着摒弃化疗，尤其是在无明确靶点、疾病进展迅速或经济受限的情况下，化疗作为一种高效、可及、毒副作用可管理的治疗手段，仍是CDK4/6抑制剂经治晚期乳腺癌无PAM、ESR1突变患者的优先选择之一。
化疗在治疗线中的合理排布，不仅能为后续ADC等新型药物保留机会，也为患者在更长的时间轴上获得更多治疗可能提供了现实基础。在后CDK4/6抑制剂时代，化疗的“基石”定位并未过时，而是在精准治疗的框架下被赋予了新的决策逻辑——当靶向之路受阻时，回归化疗是循证、可及且务实的临床选择。
北京大学人民医院乳腺中心 副主任医师
北京大学医学部外科学博士
北京抗癌协会乳腺癌专业委员会 委员
北京市妇幼保健协会 委员
解放军总医院肿瘤医学部 博士后
军事医学研究院生物工程研究所 助理研究员
中国临床肿瘤学会乳腺癌专委会（CSCO BC） 委员
Translational Breast Cancer Research杂志：Managing editor
审阅 | 北京大学人民医院 彭媛
军事医学研究院 李健斌
整理 | 中国医学论坛报今日肿瘤
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