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患者女，26岁，在读研究生。
1) 初诊经过：2023年5月25日因右眼视物模糊一天就诊于眼科，眼部体格检查及OCT检查均无阳性发现，遂转至神经内科。5月29日在神经内科就诊时，主诉间断性头痛三周，突发性剧烈头痛两次，位于右颞侧，呈跳痛，伴右眼发花、恶心，无呕吐和发热，右枕后颞部隐痛伴视物模糊四天。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等病史，体格检查及神经专科体格检查均无阳性体征，肌力五级。
2) 病史补充与实验室检查：进一步追问病史，患者2020年2月因月经不规律四年余就诊于本院妇科，诊断为多囊卵巢综合征，超声显示双侧卵巢多发囊样改变，口服达英治疗两年，第三年因月经改善自行停药。2021年曾在皮肤科就诊痤疮和皮疹。实验室检查显示，激素水平仅睾酮升高，血常规、血脂、血糖、风湿免疫相关因子及自身免疫抗体均为阴性。
3) 影像学检查结果：神经内科开具头颅CT和磁共振检查。CT平扫发现右额颞交界部有低密度条状影；磁共振显示右额颞交界部T2等高信号、T1低信号、FLAIR明显高信号，考虑为急性期梗死灶。加扫SWI排除皮层下微出血或铁沉积。CMA和MRA显示右侧颈内动脉起始部缺损，三维重建呈火焰样尖角改变，全身MRA提示右侧颈内动脉闭塞，MRV无静脉异常或栓塞表现。
1) 初步诊断与思考：综合上述检查，患者表现为大血管闭塞导致的急性脑梗死。对于大动脉闭塞，需考虑动脉粥样硬化性狭窄、血管炎及脑小血管病等进行鉴别诊断。患者年轻女性，无明显高危因素及串联病变，结合实验室检查可初步排除动脉粥样硬化性狭窄和血管炎。
2) 病因分型与检查选择：缺血性脑卒中病因分型包括大血管型、心源性、其他原因（如血管炎、动脉夹层等）及不明原因性卒中。常规影像检查后，为明确病因及鉴别诊断，进一步对血管壁结构成像十分必要。因此，选择进行头颈一体化血管壁成像。
磁共振管壁成像诊断颈动脉夹层
1) 成像表现与诊断依据：TOF-MRA显示右侧颈动脉闭塞，起始部狭窄，重建可见线样低信号影及尖角样片样改变。管壁成像T1平扫及增强可见螺旋样血管腔内改变、血管腔内T1加权像高信号，考虑为假腔内血栓或斑块内出血。增强后红色虚线区域有螺旋样上升线样结构，整体考虑为颈内动脉夹层。
2) 随访变化与影像学征象：患者6月2日进行管壁成像，近一个月时间，T1黑血序列图像呈不均匀高信号，似葱皮样改变。治疗三个月后随访，管腔仍闭塞，但TOF形态学有变化，管壁有长段T1高信号、管腔塌陷，增强后外壁和内膜有散在强化。进一步影像学征象包括内膜片（TOF上线样低信号影、T1混杂高信号假腔血肿）、增强后外壁不均匀强化，部分急性期患者内膜片也会强化。同时需排除动脉粥样硬化等其他动脉疾病，动脉粥样硬化斑块内出血呈偏心性改变，与本例螺旋状长节段高信号不同。
1) 复发情况与表现：患者2024年6月自行停药且未随访，10月22日打乒乓球时出现颈部抽搐，随后左侧牙痛、头痛；11月26日凌晨左侧喉部和鼻部不适，半小时后转移至整个口腔面部。再次就诊，CT血管成像显示，DWI和FLAIR无新发高信号，CTP显示双侧颈动脉异常，管壁成像可见TOF上新发内膜瓣掀起、螺旋样T1改变及T1高信号，之前右侧陈旧区域血肿已吸收、管腔塌陷闭塞，诊断为左侧颈动脉再次发生夹层。
2) 治疗思考与过程：对于夹层治疗，右侧夹层血肿在吸收，管腔可能闭塞，可考虑介入治疗使其再通；新发左侧夹层需先药物稳定，之后再行治疗。整个病例诊断为缺血性卒中（脑梗急性期梗死），管壁成像明确病因是动脉夹层导致血管闭塞，引起局部供血区低灌注缺血梗死。
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专家点评
1. 重视青年卒中的特殊病因：根据TOAST分型，青年卒中需特别关注“其他原因”，其中颈动脉夹层是不容忽视的病因。本例提示，对于以突发头痛、颈面部疼痛、眼部或神经系统症状就诊的年轻患者，即使无传统血管病危险因素，也应警惕夹层的可能。
2. 综合临床线索与深入问诊：颈动脉夹层病因多样，需仔细询问病史，包括外伤史、遗传性疾病（如纤维肌发育不良）、感染史、药物使用（如避孕药）、血管炎及本例涉及的内分泌疾病（多囊卵巢综合征）等。本例患者剧烈运动（跳绳、打乒乓球）可能是夹层发生的诱因。
3. 磁共振管壁成像的核心诊断价值：CTA等传统血管成像主要显示管腔狭窄或闭塞（如“火焰征”），但无法清晰显示血管壁的病理改变。磁共振管壁成像能直接显示夹层的特征性表现：T1WI上的壁内高信号血肿、内膜片，并能准确评估累及范围。该技术是鉴别动脉夹层与早发性动脉粥样硬化、血管炎等其他血管壁疾病的关键。
4. 治疗与随访策略：治疗上，急性期以药物稳定病情（抗栓治疗）为主，后期可依据血管再通可能考虑介入治疗。本病例的复发（对侧新发夹层）强调了长期规律随访、坚持治疗及控制潜在风险因素（如激素水平、避免剧烈颈部活动）的必要性。影像学随访（尤其是管壁成像）对监测病变转归至关重要。