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肝脏是机体内主要的解毒器官。毒性产物蓄积导致ALF常合并肝性脑病，甚至出现脑水肿及脑疝，是PALF患儿死亡的重要原因。目前研究认为，肝性脑病与高氨血症具有明显相关性。氨在体内通过鸟氨酸循环转化为尿素排出。肝功能衰竭时，氨代谢途径受损导致血氨水平增高，对于肝性脑病的诊断具有重要的提示意义。高氨血症时，氨在星形胶质细胞中和谷氨酸共同作用转化为谷氨酰胺，谷氨酰胺可诱导脑水肿，同时，氨能够增加星形胶质细胞线粒体通透性使脑代谢紊乱，并促进脑内的炎症反应。研究发现，在ALF患者中，血氨超过200 μmol/L，肝性脑病及脑水肿的风险明显增加。在肝性脑病中，不同浓度的血氨水平，合并脑死亡的风险不同。血氨≥200 μmol/L预测21 d脑死亡的敏感性为42%，特异性为87%。
除血氨外，近年在肝性脑病及反映肝脏解毒功能的新型生物学标志物方面的研究也取得了一定进展。S100β是一种钙结合蛋白，80%~90%存在于大脑星形胶质细胞中。当脑损伤时星形胶质细胞释放S100β。一项横断面研究发现，即使轻微肝性脑病，S100β即可出现明显升高，诊断肝性脑病的最佳临界值为>0.13 μg/L。在诊断价值方面，其灵敏性优于特异性，因此S100β可以作为ALF筛查肝性脑病的早期生物学标志物。此外，Ⅰ型精氨酸酶和鸟氨酸氨甲酰基转移酶是鸟氨酸循环中的代谢关键酶，当二者升高时亦提示肝脏细胞受损，肝脏解毒功能障碍。
甲胎蛋白(AFP)是反映肝脏再生功能的经典生物学标志物，AFP显著升高提示肝细胞再生过程活跃。肝衰竭期间如果AFP无升高或反而降低，提示预后不良。研究发现，在急性病毒性重型肝炎及ALF患者中，高AFP水平是广泛肝坏死后肝细胞迅速再生的反映，与发病后的生存时间有关。但是目前在儿童中尚缺少有力的证据来证实AFP对肝衰竭预后的预测作用。
骨桥蛋白(OPN)是一种表达于Kupffer细胞的新型磷酸化糖蛋白，在激活自然杀伤细胞、中性粒细胞和巨噬细胞中发挥关键作用。肝脏受损后OPN表达增加，同时有研究发现，OPN在肝脏再生中起重要作用，因此，被认为是反映肝脏炎症水平和再生能力的生物学标志物。但OPN在ALF中的临床应用价值还有待进一步深入研究。
肝脏作为重要的免疫器官，肝脏内有大量的NK细胞、T淋巴细胞、树突状细胞及Kuffer细胞等维持免疫稳态。可溶性白细胞介素2受体(sIL-2R)是反映肝脏免疫功能的重要生物学标志物，sIL-2R由激活的T淋巴细胞释放，在机体免疫过度激活状态时常出现sIL-2R水平增高。免疫过度激活时，Kuffer细胞可产生大量肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素(IL)-6和IL-18等。TNF-α能够促进肝细胞凋亡及肝脏炎症损伤，而IL-6既能够引起肝脏炎症损害，又有促进肝再生的作用。除Kuffer细胞外，IL-18还可由单核巨噬细胞产生。IL-18可通过诱导多种细胞因子对肝细胞造成强大的直接损害作用。监测IL-18的变化趋势可用于判断肝损害严重程度及评价预后。此外，另有研究认为炎症反应参与了肝性脑病的发生，并指出IL-6和IL-18等可作为检测肝性脑病的指标。
作者：张圳等
来源：中国小儿急救医学
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