通过白光内镜观察肿瘤表面黏膜是否光滑、有无溃疡、糜烂或出血，初步判断肿瘤良恶性倾向（如表面溃疡、质地硬韧多提示恶性风险升高）。对于位于胃底、胃体等部位的肿瘤，需调整内镜角度完整暴露肿瘤形态。

这是术前评估的 “金标准”。需重点关注以下指标：

· 起源层次：明确肿瘤位于黏膜肌层、黏膜下层还是固有肌层，这直接决定治疗技术的选择（如黏膜下层肿瘤多采用内镜黏膜下剥离术，固有肌层肿瘤需联合黏膜下挖除术）；

· 大小与回声：测量肿瘤最大径（直径＞2cm 时需谨慎评估恶性风险），观察内部回声是否均匀（如间质瘤多表现为低回声，神经内分泌肿瘤多为中等回声）；

· 边界与血供：边界清晰、无包膜侵犯提示良性可能性大，内部丰富血流信号需警惕恶性或血管性病变。

对于直径＞3 cm 或EUS提示可能侵犯浆膜层的肿瘤，需通过增强 CT 评估肿瘤与胃周血管、器官（如胰腺、肝脏）的关系，排除远处转移。

穿刺时需避开肿瘤内部坏死区，选择肿瘤边缘血供丰富区域，多次穿刺（3-5 次）以提高标本阳性率；

对于直径＜1cm 的肿瘤，FNA 活检阳性率较低，可省略活检直接行内镜下切除，术后通过病理标本明确诊断。

· 标记：使用氩离子凝固术（APC）或电凝钩在肿瘤边缘 5mm 处标记，明确切除范围；

· 黏膜下注射：在标记点外侧注射 “甘油果糖 + 亚甲蓝 + 肾上腺素” 混合液，使黏膜层与固有肌层分离，注射时需分点多次注射，确保黏膜层充分抬起（抬举征阳性）；

· 切开与剥离：先用电凝钩切开标记点外侧的黏膜层，再用 IT 刀或 Dual 刀沿黏膜下层缓慢剥离，剥离过程中需保持视野清晰，避开黏膜下血管（遇小血管可直接电凝止血，大血管需用止血夹夹闭后再切断）；

· 创面处理：切除肿瘤后，用止血夹闭合创面黏膜缺损，若创面有渗血，可用 APC 或热活检钳止血。

对于黏膜下层血管丰富的肿瘤，术前可在黏膜下注射含肾上腺素的溶液（浓度 1:100000）减少出血；

剥离时若发现肿瘤与固有肌层粘连，需放慢剥离速度，避免误切固有肌层导致穿孔。

· 黏膜下注射与切开：同 ESD，但需增加注射剂量，使肿瘤充分突出于胃腔；

· 肿瘤暴露与挖除：切开黏膜层后，用 IT 刀或钩刀沿肿瘤与固有肌层的边界分离，逐步挖除肿瘤，挖除过程中需注意保护浆膜层（若浆膜层出现小破损，可用止血夹夹闭）；

· 创面处理：挖除肿瘤后，若固有肌层缺损较小（＜1cm），可用止血夹直接闭合；若缺损较大，需用 “荷包缝合” 技术（多枚止血夹联合尼龙绳）闭合创面，防止术后穿孔。

挖除时若肿瘤与浆膜层关系密切，可在浆膜层表面喷洒生物蛋白胶，增强浆膜层韧性；

术中需持续监测患者生命体征，若出现腹痛、腹胀，需及时行腹部 X 线检查，排除穿孔。

· 肿瘤定位与标记：通过 EUS 明确肿瘤在胃壁的投影位置，标记范围需包括肿瘤周围 1cm 的正常胃壁组织；

· 全层切开与切除：先用 ESD 技术切开黏膜层和黏膜下层，再用钩刀或超声刀切开固有肌层和浆膜层，完整切除肿瘤（若肿瘤部分突向胃外，需用抓钳将肿瘤拉回胃腔后再切除）；

· 胃壁缺损闭合：这是 EFTR 成功的关键，需使用 “全层缝合技术”：用多枚止血夹交替夹闭胃壁缺损的两侧，再用尼龙绳穿过止血夹的孔道，收紧尼龙绳使缺损闭合（若缺损直径＞2cm，需联合使用生物蛋白胶加固）。

EFTR 术后需禁食 24~48 小时，监测患者有无发热、腹痛、腹水（可通过腹部超声检查），排除腹腔感染或迟发性穿孔。

· 预防：在手术过程中注射要充分，可使较大血管裸露，有利于电凝止血；黏膜下注射时加入肾上腺素（浓度 1:100000），减少黏膜下血管充血；剥离或挖除过程中，对直径＞1mm 的血管先进行预防性电凝止血后再切断；

· 处理：少量渗血可用 APC 或热活检钳止血；活动性出血（喷血或涌血）需立即用止血夹夹闭出血点，若止血困难，可联合使用止血粉（如氧化纤维素）喷洒创面。

术后出血表现为呕血、黑粪或便血等，严重者可有失血性休克的表现，多发生于术后1周内，但也可出现于术后 2~4周。如出现呕血黑粪量较多、色较鲜艳、血红蛋白下降较明显等症状时，应及时行内镜检查。

处理：立即行急诊内镜检查，仔细观察创面，若发现有活动性出血，用热电咬钳或金属夹夹闭止血。术后出血往往与术后血压控制不佳、胃酸对残留血管的腐蚀等因素有关。同时给予质子泵抑制剂（PPI）静脉滴注抑制胃酸分泌，减少创面腐蚀。

· 预防：剥离或挖除时保持视野清晰，避免盲目操作；对于固有肌层起源的肿瘤，避免过度牵拉导致浆膜层撕裂；

· 处理：术中发现穿孔（如视野中出现气体或腹腔脂肪组织），需立即用止血夹夹闭穿孔处，若穿孔直径＞1 cm，需联合使用尼龙绳荷包缝合；术后给予抗生素（如头孢哌酮舒巴坦）预防感染，禁食72小时。

表现为术后突发剧烈腹痛、腹肌紧张、发热；

处理：立即行腹部 CT 检查明确穿孔位置，若穿孔较小且无明显腹水，可保守治疗（禁食、胃肠减压、抗生素、PPI）；对于积液者可进行腹腔穿刺置管等保持引流通畅；若穿孔较大或合并腹腔感染，经保守治疗感染无法局限或合并严重的腹腔感染，需转外科行腹腔镜或开腹手术修补。

ESD/ESE 术后：禁食24 小时后，可进食流质饮食（如米汤、藕粉），逐渐过渡到半流质饮食（如粥、面条），1 周后恢复普通饮食；

EFTR 术后：禁食48~72 小时，待胃肠功能恢复后（排气、排便），再逐步过渡饮食，2 周内避免辛辣、坚硬食物。

术后常规给予 PPI口服 4-8 周，抑制胃酸分泌，促进创面愈合；

若术后出现腹痛，可给予解痉药物，避免使用非甾体抗炎药，防止刺激创面。