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• 上期回顾

• 鼓楼领学⑤|胰腺囊性肿瘤的胆胰内镜诊断：如何区分IPMN、MCN与早期癌变？

胰腺囊性肿瘤（pancreatic cystic neoplasms，PCNs）种类繁多，不同类型PCNs患者的预后差异较大，其中具有恶性潜能的PCNs包括黏液性囊性肿瘤(mucinous cystic neoplasm, MCN)、导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）、实性假乳头状瘤（solid pseudopaillary neoplasm of the pancreas，SPN）和囊性胰腺神经内分泌肿瘤（cystic pancreatic endocrine neoplasm，PEN）。

对于PCNs治疗的根本目的在于减少PCN恶性进展相关的死亡事件发生。尽管外科手术可以阻止PCNs进展为胰腺癌，但是胰腺外科手术创伤大，术后并发症发生率高，PCNs患者接受外科手术前须充分权衡利弊。

另外，对于指南认为可以进行定期监测的PCNs患者，定期监测会给他们带来巨大的经济和心理负担，且有研究表明长期监测并不能降低PCNs相关胰腺癌死亡率。

超声内镜引导（endoscopic ultrasound , EUS）下消融治疗PCNs是一种微创、并发症相对少、具有操作可重复性的新型治疗方式，已有指南及文献提出EUS引导下化学消融、射频消融或光动力消融治疗PCNs。

EUS引导下消融治疗PCNs的主要方式包括化学消融和射频消融，亦有少量文献报告了EUS引导下光动力消融治疗PCNs。

EUS引导下化学消融可分为单纯乙醇灌注消融、乙醇灌注联合紫杉醇消融、紫杉醇联合吉西他滨消融、聚桂醇消融。不同化学消融的方式影响PCNs的完全缓解率，单纯乙醇灌注消融治疗PCNs的完全缓解率波动在9%~85%，乙醇灌注联合紫杉醇消融治疗PCNs完全缓解率均超过了50%，紫杉醇联合吉西他滨消融治疗PCNs的完全缓解率可接近70%，而聚桂醇消融的完全缓解率仅为37.9%^[1-4]。

分支型IPMN作为一种与胰管相通的PCN，其EUS引导下化学消融的风险较大，术后重症胰腺炎、腹痛等并发症的发生率会大大增加，在早期的临床研究及指南中均不推荐EUS引导下化学消融治疗分支型IPMN。近几年国际上已有临床研究将分支型IPMN纳入EUS引导下化学消融治疗范畴，且2019年的PCNs消融指南中未再将与主胰管相通的PCNs排除出适应证^[5]。尽管研究显示分支型IPMN患者EUS引导下化学消融术后胰腺炎发生率较高，但总体的术后并发症发生率仍处于较低水平，且无重大不良事件发生。

图1. EUS引导下乙醇灌注联合紫杉醇消融治疗PCNs示意图。1.穿刺囊性肿瘤，抽尽囊液，计算抽出囊液体积；2.囊内注射乙醇反复灌洗治疗（乙醇于病灶内保留3-5min）；3.抽尽乙醇，注射紫杉醇并保留于囊内。（引用自Oh. HC, et al. Gastrointestinal Endoscopy, 2013）

EUS引导下射频消融使用高频交流电诱导肿瘤细胞凝固坏死，其在PCNs中运用的报道并不很多，现有研究显示EUS下射频消融治疗PCNs术后半年的PCNs完全消失和直径减少＞50%的患者比例可高达64.7%，这一比例在术后1年随访时增加到了70.6%^[6]。研究报道的EUS引导下射频消融术后并发症发生率为10%，包括急性胰腺炎、空肠穿孔和胰管狭窄，但在给予患者吲哚美辛栓肛塞、预防性使用抗生素及术中吸净PCNs中囊液等操作后，术后并发症的发生率可降低至3.5%^[7]。

EUS引导下光动消融是一种基于光化学的治疗方法，能通过光敏剂产生活性氧达到杀伤肿瘤细胞的作用，被认为是治疗局部进展期胰腺癌的安全有效的治疗方式。在PCNs治疗方面，有个案报道EUS引导下的光动力消融治疗胰腺部分切除术后复发性IPMN，在术后2年的随访中均未再见IPMN复发^[8]。

现有指南中规定的EUS引导下消融治疗PCNs的适应证均只适用于EUS引导下化学消融。

指南中未明确表明EUS引导下射频消融或光动力消融治疗PCNs的适应证，结合现有临床研究，目前EUS引导下射频消融大多用于BD-IPMN和MCN这类具有恶性倾向的黏液性囊性肿瘤，尤其是具有高危征象但拒绝或无法接受外科手术的患者；而EUS引导下光动力消融应当也适用于上述患者，但是未来还需要更多高质量的临床研究去提供理论依据。

EUS引导下消融治疗PCNs具有创伤小、恢复快的优点，对于高龄、合并症多、无法耐受外科手术的患者相对友好，同时能够保留患者的胰腺功能，缩短患者住院时间，若随访过程中发现PCNs复发或残留，可再次行EUS引导下消融，具有操作的可重复性。

作为一种姑息性治疗方式，EUS引导下消融后囊肿组织破坏，难以评估是否存在隐匿恶性成分，且当前长期疗效证据不充足，其治疗可能不能改变疾病的恶性进展或其他部位胰腺癌的发生，术后患者仍然需要规范随访。目前临床上也面临着EUS引导下消融治疗后PCN完全缓解率不高、术后复发等问题，需要不断改良EUS引导下消融治疗策略。EUS引导下消融治疗依赖操作者经验，目前仅能在高水平EUS中心开展，难以大规模推广。

我中心自2014年起开展EUS引导下乙醇化学消融治疗PCNs，取得了良好的临床效果^[9]。近一年多来，我中心也开展了EUS引导下乙醇灌注联合紫杉醇消融、紫杉醇联合吉西他滨消融治疗PCNs，结合影像学特征、EUS及囊液分析诊断明确PCNs的具体分型，已纳入了包括分支型IPMN、MCN、SCN、PEN在内的多种PCNs，初步结果显示出EUS引导下化学消融的安全性，但是长期随访及统计学分析还待完善。

图2.我中心一例考虑BD-IPMN的患者，予EUS引导下乙醇灌注联合紫杉醇治疗。A.术前胰腺增强CT；B. 术前MRI；C. 术前EUS表现；D. EUS引导下注射消融药物；E. 术后3天胰腺增强CT；F. 术后1月胰腺CT。

总的来讲，EUS引导下消融治疗PCNs作为一种新型的治疗方式已经展现出了极大的临床价值，发展前景广阔，未来需要更多的大规模前瞻性随机对照研究及长期随访数据去支持其临床运用。

互动小问题

1. EUS引导下消融治疗PCNs的方式包括哪些？

A. 化学消融 B. 射频消融 C. 冷冻消融 D. 光动力消融

2. EUS引导下化学消融治疗PCNs的适应证除外哪项？

A. 单囊或少囊的黏液性囊性肿瘤 

B. 直径＜1cm C. 直径＞3cm

D. 不能耐受或拒绝外科手术

结果明日公布

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