病史摘要

1) 基本情况：患者为67岁老年男性，因血压升高30年，右肾上腺旁占位进行性增大8年入院。30年前无明显诱因出现头晕伴恶心，测血压升高，开始口服复方降压片，血压控制尚可。13年前坐车时突发头晕头痛，测血压190/100mmHg，胸部CT检查发现右侧肾上腺内侧肢及结合部低密度影，考虑腺瘤可能。

2) 入院前检查：2010年11月血钾4mmol/L，卧位肾素活性0.25ng/mL/h，醛固酮107pg/mL，立位肾素活性1.1ng/mL/h，醛固酮141pg/mL，卡托普利试验未被抑制，去甲肾上腺素0.682pmol/mL，肾上腺素0.03pmol/mL，多巴胺0.121pmol/mL，24小时尿香草苦杏仁酸（VMA）19.6mg。腹部增强CT提示双侧肾上腺结节影，多发腺瘤，右侧1.6cm×0.9cm，左侧0.8cm×0.8cm，不除外合并双侧肾上腺增生。垂体MRI未见异常，考虑原发性醛固酮增多症可能性大。因双侧肾上腺腺瘤，行双侧肾上腺静脉取血术，考虑采血并不在位，患者要求保守治疗，予硝苯地平控释片、螺内酯、氯沙坦钾控制血压，后调整降压方案为硝苯地平控释片、螺内酯、酒石酸美托洛尔片，血压控制在130/70mmHg左右。此后定期复查影像检查，双侧肾上腺腺瘤变化不大。

3) 病情转折：入院前两个月，患者自觉偶有头痛，夜尿增多，近半年体重下降10kg。2023年10月17日复查，肾素水平119.6pg/mL，醛固酮65.3ng/dL，24小时尿香草扁桃酸（VMA）14.45mg/24h，较起病初期明显增高。肾上腺MRI显示双侧肾上腺多发结节，较前变化不明显，胆囊结石较前增大，右侧膈肌脚旁肿块4.3cm×2.6cm较前增大。患者以“肾上腺占位及膈肌脚旁占位”收入院。

4) 既往病史：患2型糖尿病3年，口服吡格列酮、二甲双胍、阿卡波糖，血糖控制尚可。否认传染病、心脑血管疾病及精神疾病史。磺胺及庆大霉素过敏（皮疹），否认食物过敏史。有吸烟史20年，每天20支，已戒；饮酒史三十余年，每天4-5两。家族史方面，母亲有肾上腺占位疾病，妹妹有膈肌占位相关疾病，父亲、两个弟弟患有高血压，母亲及一个弟弟患有糖尿病，母亲患有多发性骨髓瘤，父亲患有喉癌、甲状腺癌、食管癌，66岁因脑出血去世，祖父及叔叔患有食管癌，外祖母患有肺癌。

检查结果

血压140/72mmHg，卧位血压136/68mmHg，立位血压94/63mmHg，BMI为25.95kg/m²，体型为轻度超重。四肢末梢稍凉，甲床颜色较白，按压充盈不佳。入院诊断考虑腹膜后肿物（右侧膈肌脚旁）、原发性醛固酮增多症维持既往诊断，患者合并双侧肾上腺腺瘤、高血压3级（高危）、2型糖尿病、胆囊结石。

副神经节瘤的诊疗分析

1) 病因探寻：患者此次血压波动，既往原发性醛固酮增多症诊断明确。血儿茶酚胺提示甲氧基去甲肾上腺素2026.6pmol/L、甲氧基肾上腺素792.6pmol/L，均超过参考范围。肾上腺CT提示右侧肾上腺内侧下腔静脉与右侧膈肌之间肿块影4.3cm×2.6cm，考虑神经源性肿瘤，原有双侧肾上腺多发腺瘤仍存在。PET-CT检查提示双侧肾上腺多发低密度结节，部分代谢活性增高，为功能性腺瘤，右侧膈肌角旁代谢活性增高的软组织密度肿块性质待定，不完全除外低度恶性肿瘤可能。结合患者右侧膈肌脚旁占位逐年增大、体重减轻、周围循环充盈欠佳、体位性低血压、血尿儿茶酚胺指标升高，考虑副神经节瘤为此次病情变化主要原因。

2) 定义与流行病学：嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质，副神经节瘤起源于肾上腺外的交感神经链，且具有激素分泌功能，主要合成分泌和释放大量儿茶酚胺，引起血压升高和代谢性改变等一系列临床症候群，两者统称为PPGL。PPGL是引起内分泌性高血压的少见神经内分泌肿瘤，国内无确切发病率和患病率数据，国外报道发病率为每百万人每年2-8例，10%-20%发生在儿童，患者生前未被诊断而在尸检时PPGL检出率为0.05%-0.1%。发病高峰为30-50岁，男女发病率基本相同，43%-71%的成人和70%-82%的儿童转移性PPGL发病与编码SDHB的基因突变有关。遗传性PPGL患者起病较年轻，易呈现多发性病灶特点。

3) 临床表现：患者可能出现阵发性血压升高，或持续性血压升高基础上阵发性加重，部分高血压与低血压交替发生，可出现头痛、心悸、大汗三联征，体型大多消瘦。CT或核磁显示密度不均的圆形或类圆形密度影，肿瘤内常有出血坏死或钙化，瘤体可被造影剂增强，转移性瘤体较大，密度不均，外形不规则，可有周围组织浸润。可总结为“6H”，即头痛、心悸、多汗、高血压、高代谢状态、高血糖，本病例患者有头痛、心率增快（心悸表现）、高血压体现，但因症状无特异性，既往未被发现。

4) 分期标准：目前采用ACC的肿瘤分期标准，即传统的TNM分期。T分为T1期（肿瘤最大径＜5cm，无肾上腺外浸润）、T2期（肿瘤≥5cm或任何大小无瘤外或肾上腺外浸润的交感神经副神经节瘤）、T3期（侵入周围组织或器官的任何大小肿瘤）；N指淋巴结转移，分为无淋巴结转移和有局部淋巴结转移；远处转移分为M0（无远处转移）、M1a（远处转移到骨）、M1b（远处转移到淋巴结、肝或肺）、M1c（骨和多个其他部位的远处转移）。结合本病例患者影像评估结果，考虑目前为T2期肿瘤。

手术患者的术前准备

1) 方案调整：患者入院时血压135/72mmHg，心率72次/分，之前降压方案为螺内酯、酒石酸美托洛尔缓释片、硝苯地平控释片。明确诊断并打算治疗后，调整为螺内酯片20毫克，每日两次和甲磺酸多沙唑嗪缓释片睡前4mg。经过两周多术前准备，患者血压110-130/60-80mmHg，心率60-80次/分。

2) 准备标准：持续性高血压患者血压小于等于140/90mmHg，阵发性高血压发作频率减少、幅度降低，血容量恢复（红细胞压积降低、体重增加、肢端温暖、无明显体位性低血压），高代谢症候群及糖代谢异常改善，术前药物准备时间一般2-4周，伴有严重并发症的患者，术前准备时间相应延长。

3) 手术过程：11月29日全麻下行腹膜后巨大肿瘤切除术、右侧肾上腺肿瘤切除术。术中发现肿瘤位于腔静脉背侧、肾动脉上方，位置凶险。对肿瘤进行剥离，完整取出，游离右侧肾上腺，完整切除右侧肾上腺腺瘤。手术切下大体标本，较大肿瘤约4.5cm×4.0cm×3.0cm，表面包膜完整，切面灰黄灰红色，质地柔软，另一枚小的切面呈金黄色，质地柔软。免疫组化检查显示，腹膜后肿瘤的副神经节瘤大体未见明确肿瘤性坏死，未见明确脉管侵犯，部分区域浸润包膜累及周围软组织，Syn（+ + +），CgA（+ + +），S-100（+），Ki-67＜1%。

肾上腺皮质腺瘤部分也进行了相关免疫组化检查。病理检查证实之前判断，出院诊断为副神经节瘤，分期为T2N0M0，同时延续原发性醛固酮增多症诊断。

无法手术患者的治疗选择

1) 靶向放射性核素治疗：根据分型不同，对无法手术切除的患者进行区分治疗。

2) 传统化疗方案：公认采用CVD方案，用于快速进展的转移性副神经节瘤，尤其适用于瘤体巨大伴严重肿瘤压迫或儿茶酚胺相关症状患者。

3) 酪氨酸激酶抑制剂靶向治疗：通过抑制血管内皮生长因子受体，拮抗肿瘤新生血管生成，达到抗肿瘤目的。

4) 免疫检查点治疗：在该疾病中仍处于临床试验阶段。