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规范镇痛无痛生活——河北大学附属医院，张倩

2019-02-01作者：数字报管理员经验

癌痛规范化治疗

一、基本病史资料

1、患者，女，72岁。

2、病史：患者因发现左乳肿物7年2014-12-26于外院行左乳癌改良根治术，术后病理：左乳浸润性导管癌，可见脉管瘤栓，同侧腋窝淋巴结可见转移癌(45/46)。免疫组化：ER(+)，PR(+)，Her-2(-)。术后行6个周期多西他赛+比柔吡星化疗，后续行局部放疗(具体不详)。2015-5开始口服来曲唑2.5mg qd至今。

2018-05患者无明显诱因出现腰骶部及双下肢疼痛，为间断性锐痛，偶有酸痛，活动后加重，休息后减轻，无发热，患者自行口服芬必得 0.4g 日三次，未行其他诊疗，症状持续存在。于2018-06-31查胸腹增强CT示：右中肺多发结节，考虑转移。考虑部分体及双侧肋骨、髂骨多发骨转移。全脊柱MRI平扫提示颈、胸、腰椎多发肢体信号异常，考虑转移瘤。我院病理会诊手术病理切片：(左)乳腺浸润性导管癌Ⅱ级。免疫组化：ER(+100%)、PR(+70%)、Her-2(1+)、P53(-)、Ki-67(+5%)。给予卡培他滨1.5g bid po d1-14 q21d抗肿瘤治疗1周期，唑来膦酸4mg治疗骨转移，同时给予盐酸羟考酮缓释片口服，根据滴定原则调整至40mg q12h po。患者因未遵医嘱，擅自活动，腰骶部疼痛加重3天，于2018-07-20再次返院。

3、既往癌痛治疗过程：盐酸羟考酮缓释片40mg q12h po，阿片耐受。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：左侧乳腺癌术后3年余，腰骶部疼痛加重3天。

2、疼痛评估：部位：腰骶部；性质：持续性酸痛；疼痛分类：躯体性疼痛+神经病理性疼痛；疼痛评分：NRS 8-10分；加重因素：活动；伴随症状：平卧于床行动受阻；沟通减少担忧未知；情绪躁烦睡眠障碍；食欲减退进食下降。

3、体格检查：T 36.2℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 149/80mmHg，PS 2。周身浅表淋巴结未触及肿大。左乳缺如，左侧胸壁可见一长约15cm横行手术切口瘢痕，愈合较好。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰、音。心率90次/分，律齐。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及紧张。双下肢轻度指凹性水肿。各椎体无压痛。

4、诊断：左侧乳腺癌(术后) TXN3M0 ⅢC期，浸润性导管癌Ⅱ级，化疗6周期后，局部放疗后，内分泌治疗后，复发，多发骨转移。

三、癌痛规范化治疗

四、总结与讨论

病例小结：该患者系老年女性，乳腺癌椎体转移，明确的诊断对治疗药物的选择有重要指导；癌痛患者的全程管理，需要对患者的疼痛进行持续动态的评估，在规范化镇痛及抗肿瘤、抗骨转移治疗下使患者疼痛缓解。但再次出现的疼痛加重了患者的思想负担、情绪低落，在关注疼痛的同时，我们更需要对患者精神心理因素进行疏导，加强人文关怀，通过连用辅助止痛药物（包括抗抑郁等药物）、加强医护协作、医护患及家属沟通增进信任、增加依从性、减轻疼痛、提高生活质量、重拾生活信心。

癌痛药物治疗方面讨论：止痛治疗还需标本兼治，规范化镇痛联合抗肿瘤治疗不可或缺；根据吗啡耐受情况选择滴定流程，缓释剂型方便安全且有效；副作用可预判，初期即加用通便药物，耐受性好；止痛还需辅助用药，联合镇痛提高疗效；镇痛全程需关注心理，加强疏导，做到“四全照顾”。

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