给孩子使用苯佐卡因缓解出牙不适，出现严重呼吸窘迫

这是《Pediatrics in Review》里的一个病例。一位1月龄左右的男孩，就诊时呼吸急促，70次/分钟，血氧饱和度为85%，皮肤灰白、发蓝，有明显脱水表现，非常危险。

孩子血气提示非常严重酸中毒，pH为6.98（正常值为 7.35～7.45，抢救不及时容易死亡），碳酸氢根仅有4.1 mmol / L（正常22-27mmol/L）。

立即给予吸氧（100%氧气），盐水扩容处理，孩子呼吸情况没有好转，血氧饱和度没有提升。

给孩子抽血时发现血液是巧克力色的，提示高铁血红蛋白，咨询家长得知，2天前孩子有出牙不适烦躁，给孩子口腔使用过苯佐卡因（这是一种局部麻醉剂，具体凝胶喷剂不详）。

上图能看到左侧的图片血液是咖啡色的，右侧正常血液是鲜红色的。

立即检查发现孩子血液高铁血红蛋白量大于30％，诊断为高铁血红蛋白血症（methemoglobinemia）。给予输血，亚甲蓝和抗坏血酸治疗，几个小时内，呼吸功能得到改善，高铁血红蛋白水平恢复正常。

为什么小小药物，导致这么严重的后果呢？

因为该药物导致了高铁血红蛋白血症，从而导致缺氧，出现上述呼吸窘迫症状。

苯佐卡因之类的局麻药物（咱们熟悉的还有利多卡因），能将红细胞血红素里面的亚铁(Fe²⁺)氧化成高铁(Fe³⁺)。

这种高铁血红素无法与氧可逆性结合，就是不能结合携带的氧，同时剩余的没有被氧化的亚铁血红素的氧亲和力增加，就是把氧气抱得死死的，不释放给需要氧气的器官组织。

那以上两个因素加起来，就是既不携带运输氧气，也不释放氧气给组织，就会导致器官、组织缺氧，那后果是严重的。

可能说这些局麻药导致该病大家不熟悉，如果说亚硝酸盐中毒，大家可能就知道了，这二者导致的疾病都是高铁血红蛋白血症。

P.S. 关于使用苯佐卡因或者利多卡因等药物，是否导致该疾病，现在还没有完全证实，只是这些药物不能直接导致该问题，有可能是在机体自身易感的情况下发病，或者是药物里面含有的其他物质导致的该疾病。

为什么小婴儿容易出现这个问题呢？

相比于成人，小婴儿因为其生理特征，容易出现这个问题，具体从理论讲起。

正常情况下，体内存在高铁血红蛋白的生成和还原的平衡，保持其数量在总血红蛋白的1%以下。

血红蛋白自动氧化为高铁血红蛋白后，通过细胞色素b5还原酶(b5R)、还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NADH)反应还原成正常血红蛋白。

如果先天性的细胞色素b5还原酶缺乏，那会出现先天性的高铁血红蛋白血症，但是这类情况比较少，咱们不讲了。讲下获得性高铁血红蛋白血症，也就是外源物质导致高铁血红蛋白形成增加引起的疾病。

对于小婴儿而言，因为他们的细胞色素b5还原酶活性水平仅为成人的50%~60%，所以他们在受到外源物质时，容易出现该病。

这里不是说成人没问题，如果大量接触到这些外源物质，一样代偿不了，也会出现问题。

哪些外源物质可能导致该问题呢？

导致该病的物质还挺多，有些是过量使用的药物，有些是治疗量时，如果使用者易感，也会出现这个问题。

药物里面有局麻药（苯佐卡因，利多卡因和丙胺卡因），硝酸甘油、甲氧路普安等，化学物质里面，一些染料、清漆、防冻液、工业用盐、樟脑球、农药等等都可以引起该病。

但咱们能平时接触到的也就是上面讲的局麻药物，清洁剂（过氧化氢），含有亚硝酸盐的食物（腌菜、腌肉）。

有些孩子可能会接触到一些农药（百草枯）、染料里面含有亚硝酸盐，还有些是误将亚硝酸盐当做食盐食用。

以上导致这些问题的物质，大家尽量避免孩子接触哦，如果发现孩子先接触这些物质，之后出现了缺氧表现，需要考虑这个问题。

孩子出牙烦躁、咽喉疼痛时，不要使用局部麻醉药和漱口水，怎么办？

在国外，孩子出牙烦躁时，有些缓解商品（凝胶）里面是含有局部麻醉药物（比如含有苯佐卡因的），但是在2018年，FDA已经禁止该类商品了，国内家长一般不会用到。

但是在孩子出现疱疹性咽峡炎、手足口病、口腔溃疡等导致疼痛时，可能会用到局部麻醉凝胶用来减缓疼痛。

几年前还是让使用这些减缓孩子疼痛症状的，但是现在研究发现苯佐卡因和儿童高铁血红蛋白血症的关系密切，至少在2岁内的孩子是不让使用的。

利多卡因导致该问题的可能性低些，但是也可能导致神经系统辅助用，并且还可能没有效果，所以也不推荐常规使用。

那孩子出牙不适怎么缓解？简单啊，还帮孩子按摩牙龈，让孩子咬牙咬胶就行了，至于是否冷冻牙咬胶，根据孩子喜好吧，有时冷冻后会变得很硬，反而不舒服。

之前用过这些局麻药，危险吗？

肯定有家长会问这些问题，不用怕，过去就过去了，没啥危险。

另外，也不是用了就出问题的，研究发现，苯佐卡因导致的高铁血红蛋白血症发病率为0.07%，比例也不高。

放心吧。

什么时候考虑该疾病？

如果发现孩子突然出现呼吸急促、皮肤发绀、苍白，头晕头痛这些缺氧表现；没有发热、听诊肺部正常，没有感染等表现，吸氧后孩子呼吸症状没有好转，但氧分压正常，要高度考虑这个问题。

一般在高铁血红蛋白占总血红蛋白的10%以上时，可能有以上症状，超过30%非常危险。

如果抽血时，发现孩子的血液呈现棕色、褐色，更提示该问题。

考虑该问题后，立即进行高铁血红蛋白测定，进行诊断和治疗。

怎么治疗该疾病？

对于轻度的高铁血红白升高、没有什么症状的，可以停止外源物质接触，观察即可，但是这种情况比较少见，多是有症状才会就诊。

如果有症状，或者高铁血红蛋白超过20%，需要治疗，首选静脉亚甲蓝治疗，常规剂量是1-2mg/kg，给药5分钟。

治疗后，如果高铁血红蛋白水平仍高，1小时重复给药。但是要注意哦，总量要控制在7mg/kg，因为大剂量的亚甲蓝会导致高铁血红蛋白血症（没写错，小剂量治疗，大剂量反而导致该疾病），会导致胸痛、呼吸困难、溶血。

为啥该药有效呢？因为亚甲蓝相当于电子受体，激活葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)产生的还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸( NADPH)途径还原高铁血红蛋白。

大家看到这里，可以又有疑问了，如果孩子是蚕豆病怎么办，G6PD有缺陷就无法通过上个途径起作用了。

对于这些孩子，使用亚甲蓝无效，还可能导致溶血，这时不能使用，需要改用维生素C口服。

来源：儿科医生孔令凯