《指南》指出,最近发布的新定义拓宽了ARDS的诊断范围，允许SpO₂/FiO₂≤315mmHg（1mmHg=0.133kPa）同时SpO₂≤97%（SpO₂/FiO₂在SpO₂>97%时无效）作为低氧血症的判定标准。

当SpO₂≤97%时，SpO₂/FiO₂可用于ARDS严重程度分级。

新定义将ARDS分为三个特定类型，具体如下： ① 插管ARDS：与柏林定义基本一致；② 非插管ARDS：指接受HFNO≥30 L/min 或无创正压通气/持续气道正压通气（NIV/CPAP）时呼气末正压(PEEP)至少5 cmH₂O且满足ARDS低氧血者标准者；③资源有限环境下的ARDS：指在资源有限情况下，SpO₂/FiO₂≤315 mmHg同时SpO₂≤97%即可诊断ARDS，不需要PEEP和最低氧流量作为诊断的必要条件。

ARDS新定义的发布必将带来大量非插管的ARDS患者，对这些患者进行早期规范的干预，有助于避免进一步气管插管，从而改善预后，节约医疗资源。俯卧位通气在COVID-19疫情中被广泛应用于非插管ARDS患者中，临床普及性较前大大提高。与此同时，针对ARDS病理生理学原理 （如炎症、凝血、氧化应激和内皮损伤）的研究虽层出不穷，但缺乏突破性的进展，ARDS的药物治疗，如糖皮质激素等虽常用于ARDS的治疗，但其疗效及适用条件仍存在较大的争议。《指南》针对ARDS非机械通气治疗的九个关键临床问题给出了相应的推荐意见。

相比于常规治疗，加用糖皮质激素治疗可为短期死亡风险等关键结局指标带来小幅度获益，同时在住院时间等非关键结局指标上可能增加微小的风险，整体证据质量中等，说明证据显示的获益或受损的把握度不高，临床决策仍需综合考量患者的个体情况。专家组根据临床实践经验判断糖皮质激素类药物成本低，临床医生与患者均不存在价值偏好，不会给卫生服务公平性、医疗资源占用带来负担，临床可行性、可及性良好。因此《指南》专家组综合考虑，作出有条件推荐。

纳入研究的数据显示相对于常规治疗而言，加用了中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂辅助治疗的ARDS患者在短期和中期的死亡风险可能会稍有降低，其机械通气时间以及PaO₂/FiO₂也均有小幅度改善的可能性，但是因为该临床问题下纳入的证据体质量普遍为低或者极低，所以《指南》专家组对上述的临床获益并没有确切的把握，将来的研究很可能会改变上述效应。中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂的使用对长期死亡风险可能会有影响，但是影响长期死亡风险的因素很复杂，专家组无法确定目前数据显示的长期死亡风险的变化是否是中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂导致的。专家组根据上述的疗效和安全性数据，结合临床治疗经验判断轻症患者在早期接受该治疗的获益很可能大于重症患者，在充分考虑了上述临床获益和负担的利弊平衡，参考公平性、可行性、可接受度的判断后，《指南》指出中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂的使用带来的利很可能大于弊，因此对它做出有条件推荐。

相比于常规治疗，加用肝素抗凝治疗可能会在短期死亡风险、PaO₂/FiO₂等关键结局指标上为患者带来小程度的获益，在中长期死亡风险上可能存在微小的风险，整体证据质量中等。由于ARDS患者的中长期死亡风险相关因素复杂，根据目前的研究证据不能判断是否由肝素导致，证据显示的疗效与安全性相对倾向于联合肝素治疗，因此专家组综合考量利弊平衡，作出有条件推荐，即建议不存在活动性出血、血小板减少等抗凝禁忌的ARDS患者使用肝素抗凝治疗。

专家组根据上述的疗效和安全性数据，结合临床治疗经验，判断中重度ARDS患者使用NO有益于提升PaO₂/FiO₂，但是目前的研究证据提示在短期、中期、 长期患者的死亡可能会增加，但是证据质量低，存在不确定性。在充分考虑了上述临床获益和负担的利弊平衡，参考公平性、可行性和可接受度，做出有条件推荐。针对重度ARDS患者在接受常规治疗基础上，就医环境有NO设备，《指南》倾向于有条件可以考虑使用NO吸入，以提高患者PaO₂/FiO₂。

目前纳入证据文献主要来自中文文献（24篇），只有3篇英文的研究。疗效和安全性数据显示，限制性液体管理较非限制性液体管理主要的获益体现在有可能降低死亡风险（但证据质量低，把握度小），以及延长无呼吸机支持天数。在充分考虑了上述临床获益和负担的利弊平衡，参考证据体的不确定性，以及干预措施的可行性、可接受度和对卫生服务公平性的影响后，专家认为ARDS患者接受严格限制液体输入可能是利大于弊（证据质量中等）。但是需要引起关注的是，在目前所获取的研究中缺乏直接比较晶体液与胶体液在不同的管理策略下对ARDS患者临床结局的影响，所以将来的研究有可能会改变目前的结论。

该临床问题下的研究数据有限，符合纳入标准的RCT研究和观察性研究在关键指标的获益上的证据体质量均为低或者极低，并且两类研究证据所显示的干预效应方向不一致（例如短期死亡风险），表明目前观察到的疗效和安全性存在不确定性。ECCO2R技术带来的获益主要体现在无呼吸机支持天数的增加上（平均增加4d），但《指南》指出ECCO2R技术为有创治疗措施，所以上述获益可能并不能抵消相应的损害。另外，此项干预措施的实施技术复杂、操作难度大，且干预设备在中国未上市导致临床可及性差。在实施过程中可能导致出血事件发生，所以《指南》专家组根据经验判断患者之间对此的价值偏好可能有差异。因此综合上述考量，《指南》做出有条件推荐。

目前纳入研究的证据多数来自中重度ARDS患者，各项关键临床结局指标均显示中等至大程度获益，例如降低短期和中期死亡风险，提高无呼吸机支持天数，缩短机械通气时间以及ICU住院时间，同时它可能导致的临床负担较小，主要体现在短期和中期气胸发生风险可能会稍有升高。专家组判断俯卧位通气治疗有可能会给患者带来中等程度临床获益。该措施实施成本低，临床上可接受度和可行性均良好，且患者的价值偏好也无重大差异（据专家经验判断），所以综合考虑《指南》认为干预措施带来的利大于弊。

HFNO与传统氧疗或者无创正压通气相比可能在一些重要临床指标方面给患者带来不同程度的获益，例如机械通气时间小幅度下降，PaO₂/FiO₂小幅度升高，ICU住院时间以及总住院时间均呈下降趋势，再插管率和死亡风险也可能下降。目前纳入的研究未报道与HFNO相关的临床负担，但是专家组认为HFNO和无创正压通气有时会导致延迟再插管而延误治疗时机，影响患者的预后。专家组根据经验判断HFNO的成本适中，临床可及性好，在用户群中的可接受度高，患者的价值偏好也无重大差异。因此，综合考虑《指南》认为干预措施带来的利大于弊。

目前纳入证据仅3项临床研究且样本量较少，显示肺部超声相比于X线或CT具备一定的筛查诊断价值，但存在假阳性和假阴性并误导临床医师的风险，整体证据把握度较低。针对上述的不同诊断方式对患者结局（死亡风险、严重程度进展等）的影响，未发现相关证据报道。专家组认为X线和CT作为临床诊断标准，存在放射性，长期操作会影响医护人员健康，同时CT的价格较昂贵，并且病情危重患者难以完成；肺部超声可及性较好，同时具有无创、无放射性、低花费、方便快捷的优点，因此有条件推荐；需要注意的是肺部超声相比于X线或CT图像解读难度较高，对医护人员的专业知识和技术水平要求高，同时需要一定的临床经验，不熟练的操作者对肺部超声的图像解读可能会有主观性，导致误诊。

付林曦

四川大学华西医院呼吸治疗科 呼吸治疗师

呼吸治疗学硕士

发表SCI论文4篇，获专利3项

余荷