过去十年，对于撰写原发性醛固酮增多症（PA）的作者来说，常用有一个句子来说明PA在高血压患者中的常见程度，但在历史上并非如此。在美国康恩（Conn）博士1955年的开创性病例报告之后，他很快意识到许多其他类似的病例，这使他预测PA不会是一种罕见的疾病。

到1964年，康恩博士已经收集了145个病例，他预测高达20%的原发性高血压患者可能患有原发性醛固酮增多症。这个建议在当时被大多数人认为严重高估。然而，直到像Gordon等研究人员开始对高血压患者进行系统的PA筛查的40年后，我们才开始看到支持Conn预测的PA人群的数据。此后，在全球范围内，北美、南美、欧洲和大洋洲地区的许多国家，以及包括南非和中国在内的一些国家，都出现了许多类似的研究结果。

PAPY研究中，采用严谨的第一个大型前瞻性调查诊断PA和醛固酮生成腺瘤（APA）的方法学，在连续新诊断的高血压患者中报告原醛的发生率为11.2％。Alam 等在印度进行一项PA的流行研究，研究人员前瞻性和系统性地在高血压专科诊所的年轻患者中筛查PA，报告患病率接近20%。

事实证明，全球研究人员很难就PA疾病流行率的统计数据达成一致，这可能是由于受调查人群的年龄、饮食、种族、疾病严重程度度的明显差异，初级和专科护理设置，以及面对“red flag”因素（如低钾血症或肾上腺肿块）在选择/转诊上存在的差异所造成的。例如，非裔美国人被认为对醛固酮非常敏感，这表明在某些种族和/或某些个人中，PA只能以血浆醛固酮浓度（PAC）的轻度升高而表现出来。此外，盐摄取量影响醛固酮分泌波动。

明显影响PA流行率的评估的另一个因素是疾病本身的定义问题，尽管这一因素可能被低估了。如果PA完全是由肾上腺醛固酮瘤引起的，可以很容易地根据手术病理和结果进行高质量的患病率研究，类似于嗜铬细胞瘤。然而，PA的发病机制广泛，包括醛固酮瘤、影响醛固酮生成的种系突变、异常肾上腺刺激、刺激自身抗体、肥胖，甚至可能是生物-心理-社会压力导致的醛固酮高反应性。原发性醛固酮增多症这一名称本身，就意味着是以醛固酮过度分泌（aldosterone excess）为特征，是一个定义为以测量为导向的概念。实际上，PA的诊断就是基于醛固酮过度分泌以及肾素水平低或无法检测到的证据。

然而，尽管存在人群特异性估计和PA疾病定义的多变性，但从收集到的证据中得到的明确的信息是，某种形式的PA并不少见。全球初级保健的PA流行率估计从3%到13%不等，高血压转诊中心的患病率估计高达30%。继续就最佳单点估计值（best single point estimate）争论没有什么价值。最近的多中心研究表明，即使在血压正常或高正常血压的人群中，“醛固酮过量”也可能以有意义的频率存在，也可能并非良性。

如果是真的，这些新的数据表明，对于那些在出现低钾血症或心血管并发症才引起注意的病人来说，我们做出的诊断可能太晚了。关键是，如果病理性和医学上的醛固酮过度分泌在世界各地的高血压患者中大量共存的话，那么PA研究的下一阶段应该以公共卫生为重点和调查设计。

不久前研究人员就加拿大阿尔伯塔省医疗机构中原发性醛固酮增多症评估和治疗率进行了基于人群的队列研究。使用2012年4月1日至2019年7月31日高血压成人数据，以确定接受PA筛查、分类和靶向治疗的高血压患者的比例。总计收集了110万成人高血压患者数据，其中仅7941人（0.7%）进行了PA筛查。接受筛查的人群中，1703人（21.4%）为疑似PA患者，其中1005人（59.0%）进行了进一步调查，以区分单侧或双侧PA。仅731人（42.9%）PA患者接受了进一步的疾病靶向治疗。

一项针对美国退伍军人的研究表明，在26万多名难治性高血压患者中，只有1.6%的患者曾接受过可能的PA筛查；那些接受了检测和针对特定疾病治疗的人最终实现了更好的血压控制。另一份2016年的报告显示，在德国-意大利的大样本调查中，大多数初级保健医生不知道或从未参与过PA的诊断，在大多数典型的病例中，PA甚至没有得到诊断或治疗。研究人员对202名40出头的PA患者进行观察，这些患者既往高血压的平均持续时间为10年，30%的患者已经服用了4种或4种以上的抗高血压药物，三分之二的患者有低钾血症。这些都不是疑难的PA案例。

与此同时，Alam等人在他们的报告中还强调了一个实际的、更紧迫的问题：即使那些最终确诊为PA的患者，也可能要等很长的时间才能确诊，尽管存在“危险”信号。 

在PAPY研究中，目前有一半以上的醛固酮生成腺瘤患者和82%的双侧PA患者为正常血钾症，这表明大多数情况下PA的经典征兆之一缺乏。因此，低钾血症绝不是寻找PA的先决条件。遵循这种错误的策略，绝不会筛查出和诊断许多正常血钾的PA患者。

如何为大多数患者提供更好的PA诊疗？如果肾上腺静脉取样必须成为诊断的一部分，那么这必然会对可能受益于诊断的人数进行严格限制。

第一步可能需要制定出可行性敏感的建议，适合于低资源到高资源的卫生系统。即尽早在难治性高血压中引入经验性的螺内酯治疗，这一干预措施应该会让所有的初级保健医生都感到方便。

第二步简化PA的诊断流程，这可能是消除诊疗障碍的关键步骤。在肾上腺静脉取样或手术不可用或无法预期的情况下，才必须作经典的附加步骤——“确认性试验”。

另一方面，只要肾素受到抑制而且PRC高于10 ng/dl，临床医生进行确证试验时无须考虑先前药物治疗的影响。因为当血浆醛固酮浓度（PAC）高于10 ng/dl时，没有药物导致原发性醛固酮增多症的假阳性检测。醛固酮和肾素的实验室检测应与当地内分泌学家合作，以产生有意义的报告，并为不熟悉醛固酮-肾素比值解释的医生提供明确的指导。

重庆医科大学第一附属医院李启富、杨淑敏团队2020年4月20日在《美国心脏病学会杂志》（JACC）发布的中国原发性醛固酮增多症（PA）高血压研究（PA-China）结果显示， 我国新诊断高血压的1020例患者中PA患病率至少为4%。

该项研究在大型社区卫生中心连续性纳入醛固酮-肾素比值>20 ng/mIU和血浆醛固酮浓度>10 ng/dl的高血压患者，通过卡托普利挑战试验和（或）生理盐水灌注试验以确定PA。

最终，对于高血压的诊断和治疗可能会发生模式上的转变；更好地将潜在的内分泌机制与更具针对性的治疗相匹配，从而在所有患者中取得更好的疗效，这是我们的梦想。主动筛查高血压患者的PA，让全科医生和转诊医生看到当我们开始认真进行PA筛查时的流行率的数据结果。

来源：鲁原心论坛