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73岁男性，因食欲减退1年，皮肤黄染、尿色加深10天入院。
1年前患者出现食欲减退，生化显示总胆红素升高。10天前，皮肤和巩膜黄染、小便颜色加深，伴有乏力、反酸、皮肤瘙痒。生化检查示胆红素较前明显升高，且以直接胆红素为主。
患者有糖尿病、高血压病史，2017年因肠套叠行手术治疗。
皮肤巩膜黄染，无其他明显阳性体征。
入院后完善检查，患者血象无明显升高，但胆红素显著升高（总胆红素83 μmol/L，以直接胆红素为主），肿瘤标志物及自身免疫检查均阴性。腹盆增强CT显示肝内外胆管明显扩张，胆管内未见明确阳性结石；腹部MRI及MRCP显示肝内胆管多发结石及肝内外胆管囊状扩张，肝内胆管有可疑充盈缺损。
尝试通过ERCP进行胆道引流，但进镜时发现患者幽门口、胃腔明显变形，胃窦至幽门部及球降交界处变形，普通胃镜及十二指肠镜反复尝试均无法通过球部及球降交界处，ERCP失败。向家属交代可尝试超声内镜引导下穿刺引流或外科手术治疗，家属拒绝，患者出院。
6月，患者皮肤巩膜黄染加重，伴乏力及皮肤瘙痒，再次入院。复查血常规未见明显异常，转氨酶、总胆红素（328 μmol/L，以直接胆红素为主）及反映胆管梗阻的胆管酶明显升高。因患者及家属拒绝外科手术，讨论后选择超声内镜手术解除胆道梗阻。6月8日超声内镜检查发现肝内外胆管明显增宽，在超声下于十二指肠球部用穿刺针穿刺进入扩张胆管，沿胆管置入23厘米改良型胆管引流塑料支架，末端位于十二指肠球部，术后转氨酶和胆红素明显下降，患者症状改善，6月14日出院。
然而，9月患者再次出现皮肤黄染和尿色加深，急诊化验转氨酶和总胆红素再次升高。入院检查胆红素45（以直接胆红素为主），MRCP显示胆总管多发结石较前减少，但出现胆囊管结石，胆管囊状扩张大致同前，可见原放置的塑料支架仍在扩张胆管内。考虑支架移位导致引流效果欠佳，内镜检查未发现原胆管支架，超声检查发现胆管内管状高密度影，证实支架完全移位进入扩张胆管内。此次使用新型防止移位的全覆膜支架，在超声内镜及X线监视下置入，术后胆汁引流通畅，转氨酶和胆红素下降，患者病情稳定好转，9月19日出院，随访未再出现胆道梗阻相关表现。
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专家点评
临床上，急性胆管炎患者的胆道引流方法包括外科手术引流、经皮经肝引流及内镜下胆管引流。随着微创技术发展，特别是经内镜的胆道引流技术推广，急性胆管炎死亡率明显下降。常见内镜引流技术如下：
1) 鼻胆引流：优势在于简单高效、易于实施，但可能导致患者体液丢失、水电解质平衡紊乱、脱管等不良事件，且胆汁引流到体外不符合生理过程，ERCP操作还可能引发术后胰腺炎和胆道感染。
2) 内镜引导下支架引流技术：自上世纪70年代末应用于临床，应用广泛，相较于鼻胆引流更符合生理过程，形成胆汁内引流，保证胆汁肝肠循环。然而，同样存在术后胰腺炎、胆道感染风险，且胆道支架易堵塞。高质量临床研究显示，鼻胆管引流与内镜引导下支架植入在成功率和不良事件发生率上无明显统计学差异，可根据内镜中心实际情况及技术成熟度选择。
3) 超声内镜引导下的引流技术（EUS - BD）：对于插管困难或解剖结构变化的术后患者，具有良好的胆道引流成功条件。但作为微创技术，仍可能出现感染、出血、器官穿孔等不良事件。EUS - BD方法大致分为三种，病例中应用的是EUS引导下经腔内的胆汁引流。选择方法主要依据内镜能否顺利探及十二指肠乳头，若能探及，首选超声内镜引导下的对接技术（会师术）；若因消化道梗阻无法探及，则可采用病例中的方法或超声内镜引导下的顺行引流技术。
病例中使用的XIOS支架，可通过电切支架引流系统，经胃或十二指肠途径进入胆道或胰腺假性囊肿进行引流。其优势在于提供烧灼入口导管，与治疗性支架结合，简化手术过程；支架垂直突缘形成的固定装置，有利于支架牢固固定，防止移位。
总结
1) 解剖结构异常患者的黄疸引流极具挑战，需综合评估选择合适的引流方式。
2) 常见内镜引流技术各有优劣，应依据患者具体情况、内镜中心条件及技术成熟度选择。
3) 超声内镜引导下的引流技术为ERCP困难患者提供了有效替代方案，新型支架的应用可解决支架移位等问题。
4) 个体化精准治疗对改善患者生活质量及生存期至关重要。