世界卫生组织（WHO）于 2022 年首次发布真菌优先病原体清单（fungal priority pathogens list, FPPL），将 19 种致病真菌按危害分级。其中烟曲霉被列为重要优先级病原体（critical priority pathogens），毛霉目与镰刀菌等位列高优先级组（high priority group）^[1]。胡必杰教授强调，这份清单真正要提示的核心问题，不只是病原体感染的发病率，而是诊断延迟、治疗选择有限、耐药上升和研发不足这一组叠加的系统性矛盾，而侵袭性肺真菌病，正是其中最需要重构路径的领域之一 ^[1]。

而在中国，真正的临床问题正在发生微妙的转变。胡必杰教授指出，过去常见的失误是想不到真菌感染，如今随着认知普及，这一问题正逐步减少，代而之的是另一类误区——把检出误作感染：

①非典型宿主中，曲霉和毛霉容易被漏诊；

②呼吸道标本检出念珠菌，绝大多数代表定植。胡必杰教授表示，即使呼吸道标本中念珠菌浓度很高，大概率仍不是念珠菌感染——真正的肺念珠菌感染极为罕见，通常需要组织侵袭的证据支持。

③单一阳性指标被过度解读；

④慢性肺曲霉病常被误作慢性细菌感染或结核后遗病变；

⑤分子检测，尤其是靶向高通量测序（tNGS）/宏基因组高通量测序（mNGS）一旦脱离临床场景解读，阳性报告结果极易诱发新的误治风险。

上述问题的本质都指向同一误区——脱离宿主背景与临床场景去解读检测结果。

传统高危宿主包括血液系统恶性肿瘤、中性粒细胞减少/缺乏、造血干细胞移植（HSCT）、实体器官移植（SOT）以及长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者。但胡必杰教授强调，当前更值得警惕的，是一批“非经典”的新场景：重症监护病房（ICU）的重症患者、重症流感或 COVID-19 感染之后、接受体外膜肺氧合（ECMO）/机械通气者、生物制剂或免疫治疗后人群，以及老龄、多病共存、慢性肺病患者。高危宿主，已不再只属于经典的免疫低下者。

ICU 时代的风险分层

2025年一篇聚焦 ICU 侵袭性肺曲霉病（IPA）新发危险因素的综述，将风险分为高、中、低三层 ^[2]：

胡必杰教授特别提示两点：①除传统免疫抑制外，病毒感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肝病及重症状态本身都值得高度关注；②风险因素常常叠加存在，诊断因此更依赖临床场景与动态证据链，而非单一因素。

在上述因素的综合作用下，ICU时代下，IPA 的诊断起点已经前移——对于重症病毒性肺炎、失代偿性肝硬化、实体肿瘤、SOT 及长期激素/免疫抑制患者，乃至急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、机械通气、ECMO 与复杂心胸外科术后人群，一旦抗菌治疗后仍持续发热、呼吸衰竭加重或影像学提示病灶快速进展，就应主动启动 IPA 评估，并尽早进入“胸部计算机体层摄影（CT）＋支气管镜/支气管肺泡灌洗液（BALF）＋半乳甘露聚糖（GM）试验＋培养＋聚合酶链反应（PCR）/mNGS”的诊断路径。

病毒后场景：重症流感之后的流感相关肺曲霉病（IAPA） 与 COVID-19 相关肺曲霉病（CAPA）

IAPA和CAPA已成为不可忽视的并发问题。其机制不仅在于全身免疫抑制，更在于病毒感染导致气道上皮损伤、局部免疫失衡，再叠加 ICU 治疗、机械通气与激素暴露。一项纳入 10 项观察性研究、1720 例重症流感患者的系统综述与荟萃分析显示，IAPA 患病率约为 19.2%，并与 ICU 死亡风险增加相关 [3]。胡必杰教授提醒：没有典型血液系统疾病背景，并不等于真菌风险低；对抗菌治疗无效、影像学出现病灶快速进展、氧合恶化的重症流感后患者，应主动纳入 IPA 证据链评估。他指出，对于疾病的理解正从 IAPA 进一步扩展为更广义的病毒相关肺曲霉病（virus-associated pulmonary aspergillosis, VAPA）。

“新型受损宿主”与“免疫正常者”

现代免疫治疗与生物制剂正在改变感染风险谱，新型治疗带来新的免疫失衡，也可增加新的真菌感染风险。胡必杰教授强调，风险判断不能只看疾病名称，而要看：①免疫状态是否改变；②是否合并激素或免疫抑制治疗；③是否存在多重感染因素；④是否有既往抗真菌药物暴露。与此同时，免疫功能正常的个体，在高强度暴露场景下同样也有真菌感染的风险，例如：高浓度、一次性大量吸入孢子，也可诱发肺部感染。他在报告中举例：在因清理旧房扬尘、或翻动垃圾时吸入大量孢子而罹患霉菌感染的患者中，职业与环境暴露史有时正是诊断的关键线索。

综上，胡必杰教授认为诊疗的起点应当从传统的高危宿主谱，转向对真实易感状态的识别。