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下肢动脉疾病（LEAD）也称外周动脉疾病（PAD），主要是由外周动脉的动脉粥样硬化或血栓闭塞以及相关的微血管功能障碍引起。全球约6%的成人患有PAD，且患病率呈上升趋势1。LEAD的主要特征为下肢动脉狭窄或闭塞，会导致腿部疼痛、活动受限进而影响患者的生活质量，同时也会导致下肢非创伤性截肢、心血管疾病、死亡等不良事件风险增加2,3。近期，国际血管联盟（IUA）更新了关于下肢动脉疾病的管理共识，这一共识详细阐述了LEAD的流行病学及危险因素、预防措施、诊疗思路及治疗策略的最新观点和建议。本文将简要介绍管理共识的精华部分，并特邀广州医科大学附属第二医院张智辉教授进行点评。
随着人口增长、老龄化等问题日益突出，LEAD的发病率正在迅速升高。LEAD与多种危险因素相关，如高血压、高血脂、糖尿病等。研究显示，2型糖尿病人群（PWT2D）患LEAD的风险约为全人群的2~4倍4。此外，吸烟、不当饮食、高脂血症等也可能增加罹患LEAD的风险5,6。
有关LEAD的流行病学研究为预防措施的制定提供了科学依据。共识强调了一级和二级预防的重要性7。一级预防主要包括控制危险因素，如积极治疗高血压、控制血脂和血糖水平。通过改善生活方式，如戒烟、控制血脂等，也可以降低患病风险。二级预防则侧重于早期诊断和干预，以防止疾病进展和不良事件发生。其中，抗血小板药物和抗凝药物的合理使用是LEAD预防措施中的重要一环。
间歇性跛行是LEAD的典型临床表现。严重缺血的患者还可能出现缺血性静息痛甚至组织缺损。由于大多数LEAD患者无症状或症状不明显，目前PAD的诊断手段仍然不足，主要为踝肱指数（ABI）、双重超声检查以及特定情况下使用的CT和磁共振血管造影8。糖尿病是LEAD的重要危险因素。在症状出现之前早期识别糖尿病患者的LEAD至关重要。国际指南推荐定期进行血管检查9。此外，对于糖尿病患者，还应详细询问相关病史，例如步行速度的改变、下肢疲劳感和跛行情况，以评估其血管状态。足部检查也是判断糖尿病患者是否合并LEAD的重要筛查手段，包括视诊、10g单丝试验、触诊足背动脉搏动等。
LEAD治疗策略主要包括药物治疗、手术治疗及生活方式干预。共识指出，药物治疗在LEAD管理中起着重要作用。抗血小板药物和抗凝药物被推荐用于有症状的LEAD患者。研究显示，LEAD患者较可能发生心血管事件。接受抗凝治疗的患者主要有四大类，分别是：
接受单药抗血小板治疗（SAPT）的患者
接受双联抗血小板治疗（DAPT）或抗血小板联合新型口服抗凝药（低剂量NOACs）的患者
下肢动脉血运重建术后接受抗板联合抗凝药物的患者
LEAD同时伴有长期抗凝指征的患者
图1.无长期抗凝指征LEAD患者的抗凝策略
图2.有长期抗凝指征LEAD患者的抗凝策略
尽管传统的抗血小板药物如阿司匹林可用于LEAD患者冠脉疾病和脑卒中的二级预防，有研究数据提示其不能改善或仅能有限改善跛行症状，单独使用阿司匹林并不能显著获益10。因此，还需要针对性地使用能够缓解间歇性跛行等症状的药物，如舒洛地特、己酮可可碱、西洛他唑等11。
手术治疗方面，共识提供了最新观点和建议7。内膜剥脱术、下肢开放性旁路手术、血管支架植入术等被认为是有效的治疗选择，可改善血流供应和减轻症状。此外，血管内介入治疗作为一种非侵入性的治疗方法也被推荐使用12。
此外，共识还强调了生活方式干预的重要性，通过运动训练、戒烟、控制饮食等方式，可提高患者的运动耐受性和生活质量，预防病情进展。
张智辉教授
广州医科大学附属第二医院
PAD主要是由外周动脉的动脉粥样硬化或血栓闭塞以及相关的微血管功能障碍引起。而在近期更新的IUA管理共识中，被推荐用于LEAD患者药物治疗的新型抗凝药舒洛地特几乎能够对抗动脉粥样硬化的所有病理因素，例如抗血栓形成、促纤溶和其他维持或改善微循环血流的效应。这些抗动脉粥样硬化效应可能是舒洛地特改善外周动脉闭塞性疾病患者行走能力和缓解其他症状的重要作用机制。即使排除传统人群危险因素，周围动脉闭塞性疾病（PAOD）患者冠心病和其他心血管疾病相关死亡率为非PAOD人群的3~6倍13。舒洛地特能够减少LEAD患者心血管事件的数量和降低其严重程度，进一步为患者带来临床获益14。此外，舒洛地特还具有对血管亲和性高、无出血不良反应等重要优势。常被用于出血风险高的LEAD患者，以减少出血事件发生率。
图3. LEAD和DM的病理发生机制
IUA LEAD管理共识的更新内容对LEAD的管理具有重要的指导意义，为医生和患者提供了更科学、更个体化的治疗方案7。
新版共识将LEAD的用药方案划分成四种情况，即单药抗血小板治疗（SAPT）、双联抗血小板治疗（DAPT）或抗血小板联合新型口服抗凝药（低剂量NOACs）、下肢动脉血运重建术后接受抗板联合抗凝药物以及同时伴有长期抗凝指征的LEAD患者的用药方案。首先，关于SAPT治疗，我们仅推荐在出现临床症状或进行血管重建手术后的LEAD患者中使用阿司匹林（剂量75-100 mg/24 h）或氯吡格雷（剂量75 mg/24 h）单药治疗。此外，还可针对患者的具体情况，考虑使用舒洛地特进行单药治疗。COMPASS研究目前公布的数据显示，ASA 100 mg联合利伐沙班2×2.5 mg可为PAD患者带来益处15。对于伴有慢性冠状动脉综合征、糖尿病和其他风险因素的患者，可考虑采用这种治疗方法，但应注意DAPT治疗带来的出血风险。对于其中出血风险较高的人群，可考虑使用单抗（氯吡格雷）＋舒洛地特。LEAD患者在下肢开放性旁路手术后，若出血风险可接受，则可根据个人意愿使用氯吡格雷或ASA联合利伐沙班2×2.5 mg，用药时间不能超过1个月。另外，患者也可以考虑在SAPT方案基础上联合使用舒洛地特。共识还推荐血管内介入治疗后的LEAD患者使用DAPT方案至少一个月。对于出血风险不增加的患者，也可以使用ASA＋利伐沙班2×2.5 mg方案进行长期治疗。对出血风险较高的患者，则建议单独使用氯吡格雷，或考虑氯吡格雷联合舒洛地特进行治疗。对于LEAD同时伴有长期抗凝指征的患者，一般不需要抗血小板治疗，即使需要，也建议选用新型抗血小板药物在合适剂量下进行治疗。同时，对于出血风险极高的患者，舒洛地特可作为继续治疗的一个选择。
在使用舒洛地特过程中，需要注意以下几个方面。首先，对于无症状患者或症状轻微的患者，应该优先选用口服治疗（每天2次，每次1到2片，250-500 LSU）。对于症状较重的患者，则根据症状的严重程度以及快速减轻剧烈程度的需要，可肌肉注射舒洛地特（通常每天1安瓿，600 LSU，更严重的病例每天注射1次或2次，共1200 LSU）10到30天（平均20天），接着口服（每天2次，每次1到2片，250-500 LSU）。PAOD患者常接受抗血小板治疗以进行冠心病和脑血管病二级预防。舒洛地特不仅可治疗间歇性跛行和缓解LEAD症状，也具有抗动脉粥样硬化效应，因此可以根据实际情况按照推荐剂量给患者长期使用。
总之，IUA最新的下肢动脉疾病管理共识为LEAD的防治提供了重要的指导，也为医生和患者提供了更科学、更个体化的治疗方案。在实际临床应用中，应该综合考虑患者的具体情况和风险评估，制定最佳的治疗策略，争取最大化提高LEAD患者的生活质量。
参考文献
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