作者：复旦大学附属华山医院神经内科血管组 张怡然

随着2015年以来随机对照临床试验的累积，机械取栓术已经成为急性缺血性卒中伴前循环大血管闭塞患者实现血流再灌注的常规治疗手段。然而鲜有研究评估不同血管内治疗技术的血流复灌率和安全性。来自加州大学洛杉矶分校的David S. Liebeskind教授于2022年ISC大会上公布了ASSIST (ASSIST Technical Approaches Registry)研究结果。

ASSIST研究是一项由企业发起的全球性、前瞻性的大型注册研究。研究计划从71个参与中心中持续性纳入进行了血管内治疗的颅内前循环大血管闭塞患者1300人，并按照施行的血管内治疗手段分为1）经典支架取栓组（SR Classic，下简称支架组）； 2）合并治疗组（SR Combination，下简称合并组）； 3）直接抽吸组（Direct Aspiration，下简称抽吸组）。研究旨在评估3种机械取栓操作技术在临床预后、技术成功及安全性的差异。

主要纳入标准

•急性缺血性卒中伴颅内前循环大血管闭塞，满足Stryker神经介入产品使用条件

•使用Stryker神经介入产品进行首次取栓（first thrombectomy pass）

•在取栓手术前或者在取栓手术后24小时内获得患者或家属知情同意

•患者或家属愿意遵循并参与研究的随访

主要排除标准

•参与其他临床试验或使用另外的神经介入器材，可能干扰研究结局

临床结局

主要：良好功能预后（90天mRS评分0-2分）

次要：

•极好功能预后（90天mRS评分0-1分）

•出院或者第5-7天早期功能恢复（early response，NIHSS较基线降低≥10分或NIHSS评分为0-1）

手术结局

主要：中心实验室判定的首次取栓后eTICI≥2c

次要：

•首次/最后一次取栓操作后的eTICI 2b50/2b67/2c/3的比率

•股动脉穿刺到首次/最后一次取栓操作后达到eTICI 2b50/2b67/2c/3的时间

安全性结局

•90天全因死亡率和卒中相关死亡率

•术后48小时内的症状性颅内出血或者神经功能恶化

•90天内设备或者手术操作相关的严重不良事件

•中心实验室判定的新血管流域的栓塞

2019年1月至2022年1月间，研究团队登记了1300位患者。患者平均年龄在71岁，女性占比53%，共39%患者接受了静脉溶栓，术前NIHSS评分平均数为13-15分，最后正常到股动脉穿刺时间约为5小时。分别有250人、697人、353人纳入经典支架取栓组、合并治疗组和直接抽吸组。三组患者在基线特征上存在一定差异。抽吸治疗组患者数值上更年轻，有更低的房颤病史率。在首次血管造影中，三组都约有6-7%的患者闭塞段远端存在一定血流（eTICI>0），超过半数的患者为大脑中动脉M1段闭塞，另有约25%患者为M2段闭塞，11-15%患者表现为串联闭塞。三组在穿刺到血管成功再通的时间上约为30分钟没有显著差异，抽吸治疗组具有更高的取栓次数（1.8±1.2，支架组1.6±1.0，合并组1.6±1.1，P=0.04）。

在手术结局上，经典支架取栓组有更高的首次通过达到完全再通（eTICI3）的比例（34.4%）和最终eTICI评分达到2c/3的比例（70.8%）。合并治疗组较其他2组在数值上有更长的穿刺到最终血管再通时间的趋势（30min，支架组24min，抽吸组24min，P=0.96）。

在临床结局中，三组均有接近60%的患者达到90天良好预后率（mRS 0-2分），但在治疗后早期，支架组显示出更好的神经功能改善的趋势（64.6%，合并组55.2%，抽吸组53.4%，P=0.072）。

在安全性结局中，三组也不存在显著性差异。值得注意的是，全因死亡率13.5%，卒中相关死亡率7.8%，症状性颅内出血比例仅占2%，手术中血管栓塞并发症的发生率也非常低（<1%）。

综上，ASSIST研究表明经典支架取栓技术能够在首次取栓后较合并治疗组和直接抽吸组达到更高的完全再通率（eTICI 3），并具有早期功能恢复的趋势。合并治疗组需要更长的时间达到血流再灌，这可能与其涉及更多的介入器材、需要更长的准备时间相关。尽管最终也能达到96%的（eTICI 2b50-3）血管再通率，抽吸治疗组需要更多的取栓次数达到操作者满意的水平。

本研究汇集了全球多个中心的真实世界数据，其严格的数据登记与审核及中心影像实验室的判定进一步保证了这些超过300万个数据点的真实性与可靠性。然而接近96%的成功再通率、接近60%的良好预后率及低至2%的症状性颅内出血与其他已报道的真实研究存在明显差异。这是说明近来血管内治疗技术已得到明显改进与提升，还是提示研究纳入的为高质量血管内治疗中心因而存在选择偏倚？因而，笔者认为研究结论的推广性尚需谨慎。对于更多尚且不能达到以上治疗目标的中心，ASSIST研究进一步亚组分析结果若能指明更个体化的治疗方案选择或许更为实用。