胰岛素抵抗是人类多种代谢疾病的病理生理基础，是引起2型糖尿病的核心机制，也是导致各种合并症的共同土壤，因而备受关注。今日下午，将举办两场胰岛素作用与抵抗专题研讨会，会上有多位专家针对相关话题展开讨论，敬请莅临A216-A217专场。

《胰岛素抵抗评估方法和应用的专家指导意见》解读

浙江大学医学院附属邵逸夫医院   李红

胰岛素抵抗是2型糖尿病等代谢性疾病的共同病理生理机制。检测机体胰岛素敏感性，并动态观察其在代谢性疾病中的变化及作用，对于揭示疾病发病机制、了解疾病发生发展及转归极为重要。胰岛素抵抗/敏感性的检测方法众多，选择何种方法评估不同人群的胰岛素敏感性常使临床医生感到困惑。《胰岛素抵抗评估方法和应用的专家指导意见》（简称《指导意见》）详细介绍了各种临床常用的胰岛素敏感性检测方法及其原理、适用人群和局限性，以期帮助临床医生在临床实践和科学研究中选择较为合适的检测和评估方法。

目前认为，高胰岛素正葡萄糖钳夹（HEC）技术是评估胰岛素敏感性的金标准，但该方法昂贵费时，不仅需要配套设备和专业技术人员，还需要抽取近300 ml的血液，因此仅限于小样本人群的科研应用，不适合临床使用；空腹状态指数如空腹胰岛素（FINS）、稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、定量胰岛素敏感性指数（QUICKI）和李光伟指数等都是简单有效地评估肝脏胰岛素敏感性的方法，但仅适用于从糖代谢正常到早期2型糖尿病人群，不适用血糖较高或已用胰岛素治疗的患者，而且胰岛素促泌剂和胰岛素增敏剂影响测定结果；OGTT衍生的动态指数既能评估肝脏也能评估外周组织的胰岛素敏感性，相比空腹状态指数，能够更好地评估胰岛素敏感性，但同样不适用于血糖较高或已用胰岛素治疗的2型糖尿病人群，且计算相对复杂。《指导意见》建议，应根据科研和临床的不同需要选择不同的胰岛素敏感性评估方法。① 各种代谢性疾病的发病机制及新药研究，宜选用直接的胰岛素敏感性测定方法，如HEC技术；② 大样本人群的研究及流行病学调查，宜选用空腹状态下间接检测胰岛素敏感性的方法，如 HOMA-IR、 QUICKI和李光伟指数，或者选用OGTT衍生的动态指数（Matsuda指数 、Stumvoll指数和Gutt指数）。

目前关于评价胰岛素抵抗/敏感性的指数尚无公认的判别切点。按照WHO及CDS胰岛素抵抗的工作定义，无论何种检测方法，均可使用所研究正常对照人群的胰岛素抵抗指数上四分位数（或胰岛素敏感性指数下四分位数）作为胰岛素抵抗分割点。因此，临床医生如要评估疾病人群的胰岛素抵抗程度，需先在正常人群中取得胰岛素抵抗的诊断阈值，再用于疾病研究。

胰岛素非依赖的控糖机制

陆军军医大学大坪医院   祝之明

目前，手术治疗糖尿病的机制尚不完全清楚，有研究认为手术改善了患者胰岛素敏感性从而降低血糖；也有报告显示，与手术增加GLP-1等胃肠道激素有关。近年发现胃旁路术（RYGB）对治疗肥胖的1型糖尿病也有效，提示代谢手术改善胰岛素作用或促进其分泌并不能完全解释其作用机制。

需指出，以往研究均采用2型糖尿病或肥胖模型，均存在高胰岛素血症或胰岛素抵抗的作用。笔者团队进行的研究采用正常SD大鼠及C57小鼠模型，最大程度地减少高胰岛素血症或胰岛素抵抗的干扰。结果发现，RYGB手术后大鼠的血胰岛素水平，在空腹和糖刺激状态都显著降低，血中胰岛素原（proinsulin）蛋白水平和胰腺中前胰岛素原（preproinsulin）mRNA表达水平也明显降低，表明胰岛素的合成显著减少。有趣的是，虽然手术明显降低大鼠体重，但钳夹试验显示大鼠胰岛素敏感性并未升高，反而有所下降。我们进一步分析肠道碳水化合物、脂肪和氨基酸的吸收情况，结果发现RYGB手术后，以上营养物质的吸收全面减少，模型鼠能量物质摄入较对照组减少37%, 而能量消耗增加，呼吸商降低，且脂肪酸的氧化供能比例提升，表明其能量代谢发生了显著改变。而采用其他术式，如切除大部分胃或只旷置十二指肠，均不能有效减少胰岛素水平和能量物质吸收。为探究模型鼠代谢改变，本研究采用基因芯片筛查，发现在肝脏、肌肉和脂肪中，代谢相关通路发生显著改变，其中糖脂代谢的部分关键酶表达明显增强。我们进一步应用链脲佐菌素（STZ）损毁胰岛构建1型糖尿病大鼠模型，结果显示，非手术对照组血糖明显升高，而RYGB手术组血糖迅速恢复正常，且血清胰岛素水平仍非常低，这也证实手术通过胰岛素非依赖的机制维持血糖稳态。另外，我们对87例2型糖尿病患者进行RYGB手术后随访观察发现，患者的血糖和糖耐量在术后3个月已显著改善，2年后仍维持正常血糖，HbA1c在术后1个月就已经显著降低，而血清胰岛素原、胰岛素及C肽的水平仍显著降低，表明手术后的胰岛素非依赖降糖机制参与其中，在糖尿病的缓解中发挥了重要作用。

总之，RYGB旷置了胃、十二指肠和部分空肠，减少了肠道能量摄入，使胰岛素合成和分泌减少，而组织对胰岛素敏感性下降，启动了体内非胰岛素依赖通路，促进糖酵解和脂肪酸氧化，从而维持血糖稳态。