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糖尿病肾脏疾病（DKD）是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病（CKD），是糖尿病主要的微血管并发症之一。DKD是CKD的重要病因。国外研究资料显示，糖尿病患者发展为终末期肾病（ESRD）的发生率约为10/1000人年，合并大量白蛋白尿者ESRD的发生率接近60/1000人年。
降尿蛋白是为了保护肾功能。肾脏的主要功能之一是滤出毒素并将毒素排出体外，这需要肾脏完整的滤过膜。滤过膜受损以后血液中的蛋白质漏到尿中就形成尿蛋白。
如果尿蛋白不控制，长期大量尿蛋白又反过来加重肾损害。而且蛋白尿越高，肾功能下降越快。观察发现，尿蛋白定量大于3 g/d的肾功能下降速度，是尿蛋白定量小于1 g/d的25倍。此外，尿蛋白越高，心血管疾病的风险及死亡风险越高。
而减少蛋白尿，可以延缓肾损害，并可降低心血管疾病的风险和死亡风险。
ACEI/ARB类药物
对糖尿病伴高血压且尿白蛋白/肌酐比（UACR）>300 mg/g或eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2的患者，强烈推荐ACEI或ARB类药物治疗，因其不仅减少心血管事件，而且可以延缓蛋白尿进展，包括ESRD的发生。
注意事项 ACEI/ARB治疗期间应定期随访UACR、血清肌酐、血钾水平，调整治疗方案。ACEI/ARB禁用于伴有双侧肾动脉狭窄的患者。
SGLT2抑制剂
SGLT2抑制剂包括达格列净、恩格列净和卡格列净等。此类药物除通过抑制SGLT2降糖外，还具有降压、减重、降低尿酸等额外获益。多项随机对照研究观察了SGLT2抑制剂在心血管高风险2型糖尿病患者中的心血管安全性，对肾脏次要终点进行了分析。在EMPA-REG预后试验中，相比安慰剂，恩格列净使肾脏终点（包括进展至大量蛋白尿，血清肌酐翻倍，开始肾脏替代治疗，或因肾脏疾病死亡）的风险下降39%，其中血清肌酐翻倍的发生风险降低44%。CANVAS研究结果表明，相比安慰剂，卡格列净可使复合终点（持续肌酐翻倍、ESRD、因肾脏疾病死亡）的风险下降47%，其中白蛋白尿进展风险降低27%。在DECLARE研究中，相比安慰剂，达格列净可使肾脏终点（eGFR下降40%至60 ml·min-1·1.73 m-2，新发ESRD，因肾脏疾病死亡）风险下降47%。
注意事项 SGLT2抑制剂可能增加尿路及生殖道感染风险，患者应适量增加饮水，保持外阴清洁，必要时给予监测和治疗。
GLP-1受体激动剂
GLP-1受体激动剂包括利拉鲁肽、艾塞那肽、利司那肽等。有随机对照研究观察了GLP-1受体激动剂在心血管高风险2型糖尿病患者中的心血管安全性，其肾脏结局（次级终点）显示GLP-1受体激动剂可降低肾病风险，延缓肾脏疾病进展。LEADER研究显示，与安慰剂相比，利拉鲁肽使复合肾脏事件（新发持续性大量白蛋白尿、持续性血清肌酐水平加倍、ESRD或肾脏疾病死亡）的风险降低22%。ELIXA研究也证实利司那肽可降低合并大量白蛋白尿的2型糖尿病患者蛋白尿的进展，并使新发蛋白尿的风险降低19%（P=0.040）。
DPP-4抑制剂
DDP-4抑制剂包括利格列汀、西格列汀、沙格列汀、维格列汀以及阿格列汀等。有研究显示DPP-4抑制剂可能具有降低尿白蛋白的作用，但能否减少ESRD等肾脏终点事件风险尚缺乏证据。
盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
常用的MRA为螺内酯和依普利酮。研究显示，MRA与ACEI或ARB联用可有效控制难治性高血压，降低尿蛋白，并且可能降低心血管事件发生率。
注意事项 ACEI或ARB联合MRA治疗时可能会增加高血钾风险。MRA治疗DKD的有效性及安全性尚需更多证据。
来源：中国医学论坛报今日肾病
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