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糖皮质激素在肾小球疾病中的应用

2023-09-09作者：壹声资讯

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作者：东南大学附属中大医院王彬

肾小球疾病是一种常见的肾脏疾病，它会导致肾小球受损，进而影响到肾脏功能。糖皮质激素作为治疗肾小球疾病的一种方法，被广泛应用于临床实践。

一、糖皮质激素的定义及分类

糖皮质激素是由肾上腺皮质束状带分泌的一类甾体激素, 又称为皮质醇，主要受下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴（HPA 轴）调节，其分泌和生成受促皮质素（ACTH）的影响。根据对下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴（HPA）抑制时间，可分为：

1、短效（＜12h）：可的松、氢化可的松

2、中效（12~36h）：强的松、强的松龙、甲泼尼龙

3、长效（＞48h）：地塞米松、倍他米松

二、糖皮质激素在肾小球疾病中的作用

三、糖皮质激素在不同类型肾小球疾病中的应用

糖皮质激素应用原则：足量、慢减、长程。肾小球疾病使用糖皮质激素的指征如下：

1．微小病变病（MCD）：在儿童中，一线治疗方案是：强的松每日60 mg/m²或每日2 mg/kg/d，最大剂量60mg/d。这一剂量至少使用4周，接着隔天予以40 mg/m²，持续2～5个月。在成人中，起始剂量是1 mg/kg/d 或隔天2 mg/kg/d。如果没有达到完全缓解，则至少使用16周。在频繁复发或激素依赖的患者中，经常需要联合使用霉酚酸盐、钙调神经磷酸酶抑制剂和或利妥昔单抗。

2．特发性局灶节段性肾小球硬化（FSGS）：患者应该接受至少16周糖皮质激素治疗。对强的松有反应的患者应该在 6 个月内逐渐减量。在对激素耐受性差或激素抵抗患者中，可以使用钙调磷酸酶抑制剂。继发于遗传、毒物、病毒或适应性原因的FSGS不应该使用糖皮质激素治疗。

3．IgA 肾病：对于eGFR＞50 ml/min/1.73m²且蛋白尿＞1 g/d的患者，6个月的糖皮质激素治疗能降低蛋白尿、减少肾功能的恶化，改善肾脏生存率。肾功能受损的患者不应该使用较大剂量的激素治疗，可以使用较小剂量的糖皮质激素治疗。

4．膜性肾病（MN）：没有证据表明单独使用糖皮质激素会有获益。但是，每隔一个月糖皮质激素与烷化剂交替治疗 6 个月，可能会增加缓解次数，并且长期看来能保护肾功能。小剂量糖皮质激素还用于增强钙调神经磷酸酶抑制剂的疗效。利妥昔单抗也同样有效，耐受性良好。

5．C3肾小球疾病（C3GN）：单用糖皮质激素治疗获益甚少。糖皮质激素联合应用霉酚酸酯可能诱导C3 GN的缓解。

6．寡免疫复合物性急进性肾炎：在诱导阶段，强烈建议静脉注射大剂量糖皮质激素，并且应该尽可能早的开始治疗。也可以使用环磷酰胺、利妥昔单抗或血浆置换。维持治疗主要是口服糖皮质激素联合霉酚酸酯或硫唑嘌呤。

7．狼疮性肾炎（LN）：静脉冲击甲强龙，单独应用或与利妥昔单抗、环磷酰胺或霉酚酸酯联合应用常常作为LN复燃的一线治疗。口服强的松用于维持治疗。硫唑嘌呤、霉酚酸酯或环孢霉素能使强的松的剂量减少。

糖皮质激素长期应用会产生一系列不良反应，及时减量或停药十分重要。但不同患者对于糖皮质激素的代谢情况之间存在差异，因此减药方案应注意个体化。

四、激素治疗肾小球疾病的注意事项：

尽管激素在治疗肾小球疾病中有着显著的效果，但是在使用过程中仍需注意下列事项：（1）仅少年儿童的单纯性肾病综合征可先试用激素治疗；（2）中老年肾病综合征，伴血尿、高血压的肾病综合征，应先肾活检确定病理类型后决定治疗方案；（3）严格掌握适应证，详细了解病人有无禁忌证；（4）与免疫抑制剂联合使用时，需个体化平衡治疗预期获益与副作用之间的关系；（5）密切观察副作用。

糖皮质激素药物主要不良反应：

往期回顾

肾活检组织病理在肾小球疾病诊治中的作用

明日预告

免疫抑制剂在肾小球疾病中的应用

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