2021年1月19~21日，由首都医科大学附属北京友谊医院和南京大学医学院附属鼓楼医院联合主办的2021e术学堂-消化内镜国际高峰论坛在线上举行。

1月19日，日本大学医学部内科学系Takuji教授以“2020年消化早癌内镜诊治进展和热点”为题进行了精彩报告。

Takuji教授

胃癌发生风险分层

据统计，在2018年全球癌症发病率和死亡率统计中，胃癌分别排名第5位和第3位。全球胃癌发病率最高的地区为东亚地区，年龄标准化的最高发病率出现在高收入的亚太地区，特别是在中国、日本和韩国。但随着近年来幽门螺杆菌（Hp）的根除，日本胃癌的发病率逐年降低。但对于高龄的严重Hp感染患者，根除Hp后会出现组织肠上皮化生或重度内镜下萎缩，使胃癌发生的危险增加。因此应将重症Hp感染的年老患者群体作为胃癌高危群体进行管理。

目前欧洲常用可操作的与胃癌风险联系的胃炎评估（OLGA）系统对胃癌进行分级诊断。该系统采用胃炎分期代表胃黏膜萎缩范围及程度，采用胃炎分级代表胃黏膜炎症程度，将慢性胃炎的组织病理学与癌变危险性联系起来，能够有效将患者按照胃癌发生的危险性进行分层并指导临床治疗与随访。但OLCA系统至少需要进行5次活检，给内镜检查的日常开展带来很大挑战，因此，这一系统在中国、日本或者韩国都很难实践。

Takuji教授介绍，Kimura-Takemoto分型在日本较常用，该分型有助于内镜下对萎缩性胃炎进行分类，了解萎缩程度与胃癌风险。但这一分型方法比较复杂，目前尚未在全球范围内通用。

LCI技术可提高胃早癌检出率

近来，人工智能（AI）在消化内镜领域的应用发展迅猛。利用AI系统可以帮助对胃肠道病变进行病理分析和评估。Takuji教授介绍了来自日本的联动成像（LCI）技术。该技术可以识别病变周边黏膜的凸起，帮助医生快速准确地找到癌变部位。为了更好地识别获得图像黏膜色彩周围的微小色差，LCI模式对色彩进行再度配置，使得带有红色的部分变得更红，白色的部分变得更白，同时进行颜色的加深和变浅，提高了对食管、胃肠道细微病变的识别性。一项研究利用不同方法对上消化道病变进行检测，结果显示，LCI的早癌检出率更高，优势比（RR）为1.67。因此，LCI可以作为识别胃肠道早癌的较好选择。此外，LCI技术也可以在临床中常规使用进行胃黏膜情况的观察。

内镜ESD治疗的辅助手段

内镜ESD的专用电刀有很多种，例如绝缘头的新型电刀(IT knife)，针式电刀、剪状电刀等，可以帮助降低手术中的风险。

内镜ESD的专用电刀

牵引法是一种实用技巧，可以使ESD术更易操作。Takuji教授展示了一个视频，操作者通过牵引器进行黏膜下剥离，可以非常安全地进行操作，对于经验不丰富的医生也能够很好的控制。

在胃体部分适合使用clutch cutter的离合器刀配合牵引术，可以帮助经验不足的医生降低手术风险。在靠近贲门等比较狭窄的位置，可以使用针式电刀或者IT刀。Takuji教授谈到，对于一些较狭窄部位的病变，还是需要经验丰富的医生来做，而胃体部分的操作相对简单。

不同早癌部位的器械选择

ESD内镜治疗淋巴结转移的危险评估

行ESD术前要进行谨慎评估，包括黏膜浸润情况、手术位置，并明确手术技巧。《2018年日本胃癌治疗指南(第五版)》明确介绍了ESD内镜治疗的评估方法。此外，对于淋巴结转移的高龄患者来说，进行淋巴结切除的风险会比较高，因此需要谨慎评估。

ESD内镜治疗的评估流程

为了评估早期胃癌ESD后患者淋巴结转移危险率，可以使用eCura 评分系统。该系统确立了7个评分维度，并赋予了每个维度不同的权重，对淋巴结转移危险风险进行评分。

eCura 评分系统的7个评分维度

评分通过加权后得出风险分级。

淋巴结转移的危险分层

举例来说，如果有较深层的黏膜下浸润，但手术切缘为阴性，其淋巴结的侵犯亦为阴性，则风险得分为1分，未来淋巴结的转移风险仅为2.6%；如果淋巴结侵犯为阳性，手术切缘阳性，直径超3厘米，风险得分为5分，其淋巴结转移的风险约为20%，在手术当中就必须要去切除淋巴结。通过eCura评分系统对淋巴结转移的风险进行评估，可以帮助医生决定在ESD术中是否需要切除淋巴结。

混合型的组织学类型需要引起注意

部分患者可能出现一些不同的组织学类型。如图所示，中间部分浸润较深，周边位置可能是不同类型，这种混合型的患者较难进行评估，但却异常重要。原因是混合型相比单纯型的不良预后风险更高，更需要谨慎做决定。

混合型组织学类型

总结

在报告的最后，Takuji教授强调，对胃萎缩、肠化的部位和程度的评价，有助于对胃癌前病变进行风险分层。西方国家广泛使用的是OLGA评分系统，但东亚国家的胃癌发病率高于西方国家，使用OLGA评分系统将导致过多的内镜操作，或许不是最优选择。白光成像技术（WLI）通常很难识别细微的黏膜变化，而LCI技术可以引入更高的辨识度，更好的辅助医生进行判断。在诊断胃癌之后，ESD是一个非常重要的治疗策略，可以帮助患者改善愈后，但ESD需要较高的手术技巧。胃癌ESD术的出血风险较食道或者是结肠ESD更高，因此胃癌ESD术需要谨慎选择手术器材，来配合牵引术。术前要对患者进行全面评估，对患者进行风险评分，可以使用eCura评分系统。此外，混合型的组织学分型在东亚患者中比较常见，并且不良预后风险高，因此要谨慎评估。

中国医学论坛报整理