体格检查

皮肤、巩膜无黄染，左侧颈部可触及肿大淋巴结，约1.2cm*1cm大小，质硬，活动度较差， 腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃、肠型及蠕动波，腹肌软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏肋下未触及，未扪及包块，Murphy氏征阴性，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未听及血管杂音。

实验室检查

其他辅助检查

检查结论：

甲状腺双侧叶回声增粗(桥本可能)

甲状腺左侧叶结节(TI-RADS:3类)

左侧颈部淋巴结肿大

免疫组化结果：

(左侧颈部淋巴结针吸细胞块)结合免疫组化考虑(胃)腺癌转移。

免疫组化：GATA-3(-)，CDX-2(+)，Villin(+)，Her2 GC(4B5)(3+)，CK7(+)，CK20(+)，TTF-1(克隆号SPT24):(-)，MLH1(未缺失)，MSH2(未缺失)，MSH6(未缺失)，PMS2(未缺失)。

细胞学病理诊断结果：

（左侧颈部淋巴结针吸细胞块）转移或浸润性（腺）癌。

镜检所见：食管黏膜光滑，血管纹理清。

贲门齿状线清晰，开闭可。

胃体小弯侧肿物，大块活检。

胃角黏膜光滑，形态规整，弧度存在，RAC消失。

胃窦黏膜肿胀，红白相间，以红为主。

幽门圆，开闭可。

十二指肠球部及降部黏膜光滑，未见异常。

巨检描述：

（胃体粘膜）:灰白组织一颗，最大径0.5cm,全取。

病理诊断：

（胃体，活检）低分化（腺）癌。幽门螺杆菌（HP）:（-）。

免疫组化结果：

1（蜡块）（胃体粘膜）:MLH1（未缺失）,MSH2（未缺失）,MSH6（未缺失）,PMS2（未缺失）,Her2 GC（4B5）（3+）,CK（pan）（+）

影像诊断及建议：

考虑胃癌，胃周及后腹膜多发肿大淋巴结，建议年度复查。肝囊肿。右肾小囊肿。盆腔少许积液。

病理诊断：（胃体，活检）低分化（腺）癌。

A片：PD-L122C3 CPS=20。（CPS<1为阴性，CPS≥1为阳性）

阳性对照组织：（+）;试剂阳性质控：（+）。

待检组织阴性对照：（-）;阴性对照组织：（-）。

试剂阴性质控：（-）;细胞系质控：合格。

病历摘要

女性，60岁；BMI:1.30

20余年前因宫外孕行手术治疗（具体不详）

查体：左侧颈部可触及肿大淋巴结，约1.2cm*1cm大小，质硬，活动度较差

辅助检查：Hb:110g/L、Alb:26.2g/L、CA19-9:154.8U/ml

影像学及病理提示：胃恶性肿瘤（胃体小弯侧，cT4bN3bM1）、伴左锁骨上淋巴结转移、伴全身多发淋巴结转移、小肠系膜转移待排

免疫组化：Her2阳性，pMMR，CPS=20

出院副主用药信息

艾司奥美拉唑：质子泵抑制剂，护胃；

甲钴胺：内源性辅酶B12，预防化疗导致周围神经病变；

复方嗜酸杆菌：肠道益生菌，预防化疗导致肠道菌群失调；

利可君：促进骨髓造血，预防化疗导致血液系统并发症。

预后情况

影像诊断及建议：

胃恶性肿瘤伴胃周及后腹膜多发淋巴结转移，对比2023-11-08片病灶明显较前减轻，建议复查。门静脉期肝实质密度强化不均，肝损待排，请结合临床。肝囊肿。右肾小囊肿。子宫后壁肌瘤。

后续治疗

患者三次转化治疗后复查提示肿瘤较前明显退缩，转移灶FDG摄取无异常，存在手术指征，排除手术禁忌后于2024-01-24行“腹腔镜探查+胃癌根治术（全胃切除+D2淋巴结清扫+毕II式吻合+Braun吻合）+肠粘连松解术”，术后予抗感染、抑酸、补液、营养等对症支持治疗，术后恢复可。

标本类型：全胃切除术

肿瘤所在部位：胃体小弯侧

大体分型：BorrmannⅢ型(浸润溃疡型)

肿瘤大小：8.5cm ×5 cm ×1cm

组织学类型：管状腺癌

组织学分级：G3/低分化

Lauren分型：混合型

镜下肿瘤浸润深度：侵及浆膜下的结缔组织(未累及脏层腹膜)(T3)

溃疡(瘢痕):(+)

术后患者继续术前治疗方案维持治疗，目前我科定期随访治疗，病情稳定。