你接诊过胸痛病人吗？

急诊接诊胸痛发作的患者，如何快速诊断及鉴别诊断？

询问病史、体格检查、辅助检查应重点关注哪些方面？

北京清华长庚医院心内科薛亚军薛大夫告诉你应对方法，让你临危不乱。

小壹：薛大夫，请问急诊接诊胸痛患者，我们该怎么快速诊断和鉴别诊断呢？

薛大夫：接诊胸痛患者，首先我们要及时识别这四种致命性疾病：也就是急性冠脉综合征（ACS）、急性主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、气胸。其中，最关键的环节是要识别高危胸痛，防止病情的恶化，组织快速有效的抢救。

第一步：评估和诊断

小壹：第一步该怎么做呢？

薛大夫：首先，遇到危及生命的高危胸痛患者，如果患者存在危及生命的症状和体征，如突发晕厥或呼吸困难，血压＜90/60 mmHg，心率＞100次/分，双肺啰音，我们要立即建立静脉通路，吸氧，稳定生命体征，并继续监测患者的血压、心率、脉搏等情况。

要在5分钟内完成第一份心电图！   

小壹：好的薛大夫，那查体应重点关注哪些方面呢？

薛大夫：其中最重要的是监测双上肢血压，同时要进行详细体格检查，包括注意颈静脉有无充盈、双肺呼吸音是否一致、双肺有无啰音、心音是否可听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张。这些都是非常重要的体格检查，不但要详细，而且要快速。

薛大夫：还应完善血常规、心肌生化标志物、血气分析、肾功、床旁胸片和床旁超声心动图检查。这些都是评估和诊断的重要指标。

薛大夫：小壹，我问问你，你想想还有什么遗漏的吗？

小壹：嗯。。。病史！

薛大夫：没错小壹，了解病史非常重要，包括此次胸痛发作的时间，既往胸痛病史，既往心脏病史，糖尿病和高血压病史，既往药物治疗史。这些能够提供给我们对于胸痛诊断和鉴别诊断。

第二步：经上述检查，明确ACS，进入ACS救治流程；未发现明确病因者，进入ACS筛查流程

薛大夫：如果急性胸痛患者明确诊断急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），应紧急开通罪犯血管。治疗目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。若患者在发病3小时内就诊，溶栓和急诊PCI都是可选择方案；如果患者胸痛发生超过3个小时，推荐首选急诊PCI治疗。可以显著降低再灌注时间的办法：院前完成心电图检查、院前联系好接收医院、院前与急诊室沟通确定治疗方案、急诊室启动心导管室等。

薛大夫：如果患者明确诊断为不稳定性心绞痛（UA）或急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），治疗的关键前提是准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给与不同的治疗方案。

小壹：那具体怎么区分呢？

薛大夫：a.对就诊时心电图和肌钙蛋白正常的患者，须重复观察6小时后心电图和心肌损伤标志物，尤其是肌钙蛋白的变化。如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议早期、连续复查心电图和肌钙蛋白。应该进一步行冠状动脉造影或其他相关检查，以评估下一步的治疗方案。

b.如果患者复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA或NSTEMI，按照UA/NSTEMI流程处理。

c.如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6~12小时心电图无ST-T改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生非致死心肌梗死或死亡风险为低危或中危。对于低危患者，如没有其他引起胸痛的明确病因，可出院后72小时内行负荷试验或冠状动脉CT（冠脉CTA）检查并门诊就诊。对中危患者建议请心内科医生会诊，出院前行心脏负荷试验或冠脉CTA检查。

第三步：排除ACS后，逐步鉴别诊断急性主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、气胸，积极采取救治措施

小壹：除此之外，我们还应该做哪些检查来鉴别诊断呢？

薛大夫：持续胸背部疼痛加高血压是急性主动脉夹层典型症状，要进一步明确诊断，我们可以选择床旁超声心动图，或进一步的大血管CTA去明确或排除主动脉夹层。突然发作的胸痛加呼吸困难是急性肺动脉栓塞、气胸的典型症状，D-二聚体可以初筛，进一步可检查血气分析、心电图（肺栓塞特征性的心电图改变：SⅠQⅢTⅢ）、肺动脉CTA或肺通气灌注扫描；通过胸片可以鉴别气胸。

第四步：在排除致死性胸痛后，逐步排查非致死性胸痛疾病，对因对症治疗

薛大夫：总的来说，急性胸痛救治的原则是救命为先，首先排除致命性疾病，然后排查非致命性疾病。力争在最短的时间内作出准确的诊断和治疗。

小壹：我知道了薛大夫，急性胸痛诊治一定要做到短准快，挽救病人刻不容缓。

薛大夫：没错小壹，时间就是心肌，时间就是生命。我们在和时间赛跑。