要点

1.用乳头肌切开刀的头端1/3部分进行切开。

2.用乳头肌切开刀的手柄调节刀丝的张力。

3.切开方向是对于乳头长轴的11点至12点方向。

4.需要切开到缠头皱襞的上缘。

□ 胆管结石  □ 胆管狭窄需要置入胆管支架时，用于胰腺炎预防

□ 确认有无出血倾向和口服抗凝药

□ 导丝引导式乳头肌切开刀  □ 高频发生装置

内镜下乳头切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)是用乳头肌切开刀(金属丝或刀片)切开十二指肠乳头括约肌的手法，记住必须在术前确认有无出血倾向和口服抗凝药。

(一)刀的种类

EST中使用的乳头肌切开刀可以根据刀刃的形状(切割金属丝、刀片)分为pull型(图3.4.1a)和push型。

其他特殊的乳头肌切开刀有针状刀(针刀)(图3.4.1b)等。通常使用pull型乳头肌切开刀，对于Billroth-Ⅱ式重建和Roux-en-Y重建等术后的胃，有时会使用push型。针状刀用于插管困难的病例想要直接露出胆管口的情况(预切开法)。

(二)刀的结构

在乳头肌切开刀上安装有切割金属丝，由此切开乳头部。

切割金属丝长度和头端长度可以根据个人喜好分别从10~30 mm、0~30 mm中选择。通常在乳头肌切开刀的头端1/3处附有切开点的标记。最近，导丝引导式切开刀成为主流。导丝使用绝缘式的。

另外，还有下述产品在市场上销售：切割金属丝前半部分被绝缘体覆盖的更安全的乳头肌切开刀(CleverCut 3V,奥林巴斯公司，图3.4.2)和刀丝方向可以自由改变的乳头肌切开刀(Autotome^TM,波士顿科学公司)等。

小贴士

各种切开刀虽然在头端长度、切割金属丝长度上有差异，但基本上其手法成功率、并发症没有差异。现在最受欢迎的是头端7 mm、金属丝长20 mm的类型。

(三)高频发生装置

高频发生装置的输出电流包括切开波、凝固波和介于两者之间的混合波。切开波如字面所示切割性比较好，但有出血的风险。凝固波虽然出血的风险较小，但由于组织破坏(乳头水肿)等，有可能产生术后胰腺炎。混合波可以通过较少的组织破坏来预防出血。最近，新的高频发生装置通过计算机控制切开波和凝固波(脉冲切断模式),可以实现安全的EST(图3.4.3)。

切开长度和切开方向

在开始进行EST前，需要了解切开长度和切开方向。

切开长度分为3种：小切开指到缠头皱襞上缘为止，大切开指到口侧隆起上缘为止，上述两者之间称为中切开(图3.4.4)。

切开方向是以十二指肠乳头周围血管的解剖学位置为指标来考虑的，把乳头长轴作为12点方向时，11点至12点方向是穿孔和出血等并发症最少的方向。

由于碎石器械的进步，现在进行大切开的情况很少，通常都是小切开到中切开。

(一)EST的作用和适应证

因为EST可以扩大胆管口，故之后可以对胆管结石进行结石清除。此外，在梗阻性黄疸等病例中，因留置塑料支架或金属支架可能会诱发梗阻性胰腺炎，可以预先进行EST,来避免胰腺炎的发生。

大部分情况下，实际的十二指肠乳头会如图3.4.5a所示稍稍偏向一边，所以真正的12点方向是红箭头方向。刀丝方向的调整是用手柄进行的，为了进行正确的切开，如图3.4.5b、c所示的微调是极其重要的。

(二)操作手法

1.远望位置的EST

操作步骤如图3.4.6所示。

2.中间长位置的EST

操作步骤如图3.4.7所示。

小贴士

以前被教导从仰视乳头的位置开始切开，但是由于乳头肌切开刀主体是三腔而较硬，且有导丝插入，因此使用抬钳器无法抬起乳头肌切开刀。现在提倡把乳头放在画面中央稍稍偏下的位置上开始切开比较好。

(三)EST与EPBD相比的优缺点

由于切开口大，接下来的结石处理比内镜下乳头球囊扩张术(EPBD)更容易。但是需要注意的是，出血、穿孔等并发症比EPBD更容易发生。

(四)常见问题和处理方法

1.刀丝的方向只能朝向1点

可以松弛刀丝使其更弯曲。如果这样仍不可行，拔出切开刀，用手指塑形刀丝的头端形状使其朝向适合的方向。也可以使用旋转式乳头肌切开刀。

2.无法切开

要将切开点与刀丝的1/3标记处吻合。一般是切开点进入胆管过多，或者过于靠近内镜导致无法切开。确认高频发生装置和电极板的连接是否正确。如果仍然不能切开，也可以试着更换新的切开刀。

3.切开过快

避免利用刀丝的张力进行切开，要使用下压大钮(up angle)、抬钳器、调整镜身轴的操作进行缓慢切开。

4.刀丝断裂

如果刀丝的前面被过度拉入内镜，切开时刀丝就可能断裂。

(五)为了更有效地进行切开

使用导丝引导式乳头肌切开刀。此外，在开始切开时乳头的定位是很重要的。如果开始切开时抬钳器已下压到最大状态，就没有进一步向上切割的空间(图3.4.8)。

(一)预切开的作用和适应证

使用常规手法不能插管至胆管的情况下，可使用本法。使用头端长度短或0 mm的乳头肌切开刀或使用针状刀切开胆管口，之后进行胆管插管。良泽等把“ERCP经验10年以上、一年实施200例以上的术者尝试了约20分钟各种插管法却不成功的病例”作为适应证。笔者认为不管操作年数和年病例数多少，拥有95%以上胆管插管成功率的术者进行了约30分钟也不成功的病例可作为适应证。

(二)预切开的种类(表3.4.1)

预切开大致可分为使用针状刀(针刀)的针刀预切开(needle knife precut,NKP,图3.4.9)和使用常规的pull型乳头肌切开刀切开(图3.4.10)。

NKP有2种方法：从开口部向上切的针刀乳头预切开术(needle knife precut papillotomy,NKPP)法和切开膨大部的针刀开窗术(needle knife fistulotomy or infundibultomy,NKF)法。近年来，用于胰腺炎预防和作为切开线的标记，也有在留置胰管支架后进行NKPP法(NKOPS)的报告。

常规的乳头肌切开刀进行预切开主要有3种方法：①从胰管口向胆管方向向上切的胰管括约肌预切开术(pancreatic sphincter precut,PSP)法(PSP±导丝);②经胰腺中隔切开术(transpancreatic septotomy,TPS)法(TPS±导丝);③用头端长度0mm或极短的pull型乳头肌切开刀切开膨大部的方法。

(三)操作手法

1.NKP(图3.4.9)

关于切开长度，在乳头隆起明显且较大的情况下，一般不切到缠头皱襞，而是与下述PSP一样切开至乳头隆起的2/3左右。根据选择的方法不同，如NKPP或NKF,切开长度自然不同。只是需注意：NKPP/NKF与PSP不同，由于操作手法是反复进行浅切开，所以有可能切开口没有想象中那么大，导致胆管黏膜在内镜下看不见。这种情况下，解决问题的方法之一就是切到缠头皱襞的上缘。在NKPP/NKF中，理想的切开方向和EST一样，是越过口侧隆起顶部的路线，即乳头正中。此时也要考虑乳头的偏位进行切开。

切开的基本操作如下：把针刀伸出一定程度后，只用抬钳器的上抬角度(up angle)进行切开。一边注意切开深度，一边谨慎仔细切开，露出胆管黏膜。如果可以观察到环状的乳头括约肌，胆管就在该位置(图3.4.11)。

如果切开胆管能观察到胆管黏膜，导丝的插入就很容易了。然而，实际上会出现下述情况：虽然切开正确，但却看不清疑似胆管的纤维化管状结构，或由于出血等原因看不清楚。此时不应继续勉强追加切开，而是把针刀收回，试着推进导丝，或尝试用导管进行钝性插管。

在胆总管结石等病例中，也可以看到胆汁流出的情况。插管困难的病例多为胆管狭窄病例，这种情况下胆汁流出不能成为切开成功的指标。

2.PSP(图3.4.10)

由于是从胰管口切开，所以需要足够的切开长度。半途而废的小切开不仅找不到胆管口，而且之后盲目地向胆管方向用力推入导管和导丝会引起后腹膜穿孔，因此需要注意。

一般切开至主乳头隆起的2/3左右。大部分病例切开到这里时，都能找到胆管口(图3.4.12),如果仍然找不到，可能是切开方向偏离，或者之前判断的乳头形态也就是说推测的胆管开口部、胆管走行是错误的。在PSP中很重要的就是，与EST一样，也要露出胆管口，同时尽量避免出血、穿孔等并发症。因此，理想的切开方向与EST一样，是越过口侧隆起顶部的路线，即乳头正中。此时，使用刀丝可以松弛的乳头肌切开刀(CleverCut 3V,奥林巴斯公司),能够很好地调节到12点方向，非常方便。

PSP后寻找胆管口时，最需要考虑的就是共通管的长度。共通管长到一定程度时(图3.4.13),胆管口多位于切开上缘。与此相对，对于间隔型(舌状突起型)、分离型、短的共通管型乳头(图3.4.14),如果准备进行充分的切开，一般会在切开途中切到胆管，因为绝大多数情况下胆管口会位于切开上缘稍下方。此时如果从与切开时相同的乳头正视角度，尝试胆管插管，大多数情况下会出现以为插入胆管口，实际却进入胰管的现象。因此，这种情况下，当预测到胆管口的位置后，就需要稍微用右旋小钮将导管对准胆管轴后再插管。

对于间隔型(舌状突起型)、分离型、短的共通管型乳头，由于切开方向或切开深度不足，有时也会在常规切开上缘下方的位置找不到胆管口。这种情况下，由于最初的开口部附近会有针孔状胆管开口，因此切开后需要仔细观察周边。另外，要注意的是，如果切开从正中向1点方向仅稍微有所偏离，即使有足够的切开长度，也有可能无法插管至胆管。

小贴士

NKP和PSP哪种方法更好经常引起争论，但成功率和并发症都没有太大差别，可以根据内镜医生的喜好来决定。有时病例的解剖学特点会导致只有其中一种方法才能操作成功，所以如果可能最好学会使用两种方法。

(四)常见问题和处理方法

1.无法稳定刀丝的方向和切开方向

在使用pull型乳头肌切开刀的情况下，使用导丝引导式切开刀比较好。在刀丝的方向不合适时，通过使刀丝松弛弯曲来调整方向。如果这样也不可行，可先拔出乳头肌切开刀，用手指塑形乳头肌切开刀头端形状，调整好刀丝的方向。也可使用旋转式切开刀。在使用针刀的情况下，如果呼吸浮动大，就不能稳定地切开。此时，一边用针刀的部分在一定程度上固定住切开部位，一边进行切开。

2.出血不止

使用针刀切开时经常会发生。此时不要着急，先进行冲洗，或使用肾上腺素生理盐水等喷洒，直到视野变得清晰。如果黏膜下出血导致黏膜水肿，无法取得切开视野，不要进行勉强切开，可以推迟到下一个手术期，或选择经皮经肝胆管引流术(PTBD)等其他方法。

3.深切开却找不到胆管口

多数原因是切开方向不对，或切开深度还不够。此时不要勉强，暂时中止也是可以的。如果有足够的切开深度，即使当天不能插管，数日后水肿消失，胆汁流出，胆管口也会变得清晰。

(五)为了更有效地进行切开

选用pull型乳头肌切开刀时，最好使用导丝引导式。另外，开始切开时乳头的定位很重要。如果抬钳器在最大状态下开始切开，就没有进一步切开的空间了(图3.4.8)。

总结

• 为了安全进行EST,使用导丝引导式乳头肌切开刀、有内镜切割(Endocut)模式的高频发生装置。

• 需要注意：切开方向是对于乳头长轴的11点至12点方向，切开程度是到缠头皱襞为止。

• 利用刀丝的松弛弯曲度，使用刀丝头端1/3的部分，通过下压大钮(up angle)、抬钳器操作，有时会加上镜轴的逆时针旋转操作来进行缓慢的切开。

• 实施预切开时，需要事先充分理解乳头周围的解剖学结构。

本文摘自《胆胰内镜诊疗的基本手法(原著第3版）》