患者某某，女性，72岁，汉族，退休工人。

主因“阵发性言语不清3天，加重伴左侧肢体无力1小时”入院。

既往有高血压病、糖尿病、高脂血症病史。

患者于入院前3天在安静状态下出现言语不清晰，不能表达完整意思，可听懂他人说话。呈阵发性，持续约1分钟后症状完全缓解。入院前1小时，患者再次出现言语不清，不能表达完整意思，呈持续性，伴左侧肢体无力、麻木，左上肢可抬举及持物，可站立及行走，行走时左下肢轻度拖曳。

查体：查体：Bp 139/84mmHg，神清，计算力、记忆力减退，构音障碍。双侧瞳孔等大等圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，口角无偏斜，伸舌居中。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，左侧查多克征阳性，左侧肢体针刺觉减退。

辅助检查：（2019年02月06日 我院）头颅CT：双侧多发腔隙性脑梗死，脑白质脱髓鞘改变。

实验室检查

急诊化验：

TNT、D二聚体：正常 

凝血象：大致正常 

血常规、CRP：正常 

血生化：随机血糖：9.9mmol/l

入病房后化验结果如下：

空腹葡萄糖：7.3mmol/L

糖化血红蛋白：6.8%

血脂全项：LDL-C：3.6mmol/l

甲状腺功能：正常；甲状腺微粒抗体54.6IU/ml

尿常规+尿微量白蛋白：正常

肿瘤标记物、便常规+潜血、同型半胱氨酸：未见异常

血栓弹力图：AA抑制率：97.8%，ADP抑制率：82.7%。

诊疗思路及过程

患者入院后完善头颈血管彩超及头MRA，提示脑血管狭窄。故在局麻下行脑动脉造影术检查，结果示：右侧颈内动脉C6段狭窄，狭窄率约75%；右侧大脑前动脉A1段未见显影；右侧颈外动脉起始部狭窄约70%；左侧椎动脉V1段狭窄约80%，前向血流缓慢，左侧椎动脉发出小脑后下动脉以远血流缓慢，局部狭窄约90%。提示：脑动脉硬化，左侧椎动脉重度狭窄、右侧颈内动脉重度狭窄、右侧颈外动脉重度狭窄。考虑右侧颈内动脉狭窄位于颅内段，行支架治疗风险高，左侧椎动脉重度狭窄，纤细，无法行进一步介入治疗。综上，建议暂药物保守治疗，定期复查。建议双联抗血小板治疗3个月，3个月后复查血管检查，需要强效降脂治疗，达到1450标准。

治疗方案

阿司匹林肠溶片        100mg qd   口服

硫酸氢氯吡格雷片     75mg   qd   口服

茴拉西坦分散片        0.2g     tid   口服

匹伐他汀钙片           4mg  qn   口服

厄贝沙坦氢氯噻嗪片  1片  Qd  口服

阿卡波糖片               50mg  Tid  口服

盐酸多奈哌齐            5mg  Qd 口服

石杉碱甲                  100ug  Bid  口服

马来酸桂哌奇特        320mg   Qd  静点

阿利西尤单抗           75mg   皮下注射

随访及患者预后

遵医嘱定期1个月、三个月、半年复查

临床思辨

患者患者因急性心肌梗死住院，缺血评分属高危，属于极高危人群

对于近期发生过ACS的患者，阿利西尤单抗（75mg/150 Q2W）在他汀基础上进一步显著降低 MACE 事件15%。

更值得关注的是，对于近期发生过ACS的患者，阿利西尤单抗与降低全因死亡风险15%相关。是目前唯一与全因死亡风险降低有关的非他汀类降脂药物。阿利西尤单抗治疗3年以上的患者死亡风险下降更为显著。

除局部注射部位反应外，试验期间阿利西尤单抗药物不良事件与安慰剂相似。

ODYSSSEY OUTOCMES研究独特的剂量调整，连续2次LDL-C＜15mg/dl患者盲法转到安慰剂治疗，仍能降低MACE风险29%

根据ESC血脂管理异常指南，极高危人群要尽早启动降脂治疗，如事件风险高，血脂不达标，要尽早启动PCSK9抑制剂治疗。